Статья 7. Виды социальных страховых рисков. Страховые случаи
Комментарий к статье 7
1. Комментируемая статья - одна из ключевых в комментируемом Законе, поскольку устанавливает случаи активации страховой защиты в системе обязательного социального страхования, а именно перечни:
- страховых рисков;
- страховых случаев.
Надо отметить, что ранее в редакции до 2009 г. комментируемая статья отождествляла страховые случаи со страховыми рисками. В научной среде встречается одобрение такой позиции, когда страховые случаи, указанные в комментируемой статье, также приравниваются и к страховым рискам <12>.
--------------------------------
<12> См.: Шарин В.И. Социальные риски как угрозы социальному положению и защита от них // Изв. УрГЭУ. 2013. N 6(50).
Между тем анализ комментируемой статьи позволяет признать обоснованным подход законодателя к разделению страховых рисков и страховых случаев.
Поскольку обязательное социальное страхование - один из видов страхования, к нему относятся общие понятия о страховании. Так, под страховым риском согласно ч. 1 ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела" понимается предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Таким образом, страховой риск - то, от чего осуществляется страховая защита, некая обобщенная группа опасностей, при наступлении которых требуется осуществление страхового обеспечения.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (ч. 2 ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела"). То есть страховой случай - частное проявление страхового риска, то, в чем выражается страховой риск вовне.
Страховыми рисками в обязательном социальном страховании в соответствии с комментируемой статьей являются:
- необходимость получения медицинской помощи;
- утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая;
- дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.
Данный перечень закрытый, но достаточно обобщенный, чтобы обеспечить широкий охват различных страховых случаев. При этом прежде всего подразумевается риск несения расходов (убытков) для застрахованного лица, ведь и получение медицинской помощи по факту связано с расходами на оплату медицинских услуг.
Задача системы обязательного социального страхования в подобного рода ситуациях - возместить полностью или частично расходы застрахованного лица. Это осуществляется как через прямые выплаты, например, пенсии, пособия, так и через оплату услуг, предоставляемых застрахованному лицу, в частности медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования.
Как правило, такие финансовые потери и необходимость их возмещения для целей обязательного социального страхования связаны с утратой (полностью или частично) или временным снижением трудоспособности застрахованного лица в результате как негативных событий (например, болезни или травмы), так и позитивных (например, материнство). Указанное нашло отражение в перечне страховых случаев.
2. К страховым случаям п. 1.1 комментируемой статьи относит:
- достижение пенсионного возраста;
- наступление инвалидности;
- потерю кормильца;
- заболевание, травму, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание;
- беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до полутора лет;
- другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
Приведенный перечень перечисляет события, наступление которых само по себе влечет за собой дополнительные расходы или убытки застрахованного лица прежде всего из-за временной или постоянной утраты (полностью или частично) или снижения трудоспособности. Так, беременность и роды, рождение ребенка и уход за ребенком влекут за собой снижение возможности трудиться. Все это влечет потерю или уменьшение заработка, что и компенсируется через систему обязательного медицинского страхования путем выплаты соответствующего пособия.
Перечень страховых рисков открытый, в комментируемой статье перечислены лишь наиболее важные с социальной точки зрения случаи, что позволяет, с одной стороны, избежать перегрузки текста комментируемого Закона, с другой стороны - в каждом конкретном виде социального страхования, исходя из специфики страховых рисков и страховых случаев, уточнять, при наступлении каких страховых случаев активируется страховая защита отдельного вида обязательного социального страхования.
Так, например, в системе обязательного медицинского страхования к страховым случаям относится событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании), а именно:
- заболевание, травма;
- иное состояние здоровья застрахованного лица;
- профилактические мероприятия.
Как видим, не только заболевание или травма, как указано в п. 1.1 комментируемой статьи, но и иные состояния или профилактические мероприятия могут служить основанием для предоставления страховой защиты по системе обязательного медицинского страхования. Все вышеперечисленные события вписываются в содержание страхового риска, указанного в п. 1 ч. 1 комментируемой статьи, - необходимость получения медицинской помощи.
При этом приведенные страховые случаи являются обобщенными и применяются с учетом перечня страховых рисков. В судебной практике довольно часто суды ссылаются на комментируемую статью, содержащую перечень страховых рисков и случаев. Прежде всего, ссылки обусловлены решением вопроса о том, подпадает ли тот или иной случай под страховую защиту. По нашим наблюдениям, наиболее часто употребляется комментируемая статья в спорах, связанных с возмещением расходов на медицинскую помощь.
Пример: Р. обратился в суд с иском к ООО, ФСС о взыскании с ООО утраченного заработка в размере 236 тыс. руб., пособия по временной нетрудоспособности, компенсации морального вреда в размере 1 млн руб., взыскании с ФСС единовременной страховой выплаты, ежемесячных страховых выплат. В обоснование требований указал, что работал в ООО по трудовому договору, на работе в рабочее время получил травму, которая повлекла временную нетрудоспособность, затем инвалидность, между тем работодатель не составляет акт о несчастном случае на производстве.
Решением суда первой инстанции требования были удовлетворены частично, с ООО взыскан утраченный заработок в размере 233 тыс. руб.
Апелляционная коллегия с этим не согласилась, указав, что в соответствии с подп. 2 п. 1 ст. 7 комментируемого Закона одним из видов социальных страховых рисков является утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая. Страховыми случаями признаются в том числе наступление инвалидности, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание.
Заработок Р., не полученный им в период временной нетрудоспособности, возмещается работодателем в полном объеме посредством выплаты пособия по временной нетрудоспособности, как это предусмотрено подлежащими применению к спорным правоотношениям нормами материального права - ст. 8 ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. 14 ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", ст. 1072 ГК, в связи с чем у суда первой инстанции отсутствовали предусмотренные законом основания для удовлетворения исковых требований о взыскании утраченного заработка (см.: Апелляционное определение Московского городского суда от 30 августа 2019 г. по делу N 33-34324/2019).
Для предоставления страховой защиты конкретному лицу необходимо соблюдение следующих условий:
- лицо должно быть застраховано в системе обязательного социального страхования (по смыслу норм глав I и II комментируемого Закона).
Например, получателями пособия по временной нетрудоспособности (больничный) являются лишь лица, застрахованные в соответствующей системе обязательного социального страхования, указанные в ст. 2 ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством". Прежде всего, это лица, работающие по трудовому договору, государственные гражданские служащие и др. При наступлении страхового случая они смогут получить соответствующие пособие. Индивидуальный предприниматель вправе претендовать на получение такого пособия, если только добровольно вступил в отношения по обязательному социальному страхованию (ч. 3 ст. 2 названного Закона);
- случай должен соответствовать условиям - критериям, указанным в конкретном законе об отдельном виде социального страхования.
Так, предоставление отпуска по уходу за ребенком с выплатой соответствующего пособия осуществляется при рождении или усыновлении (удочерении) ребенка (ст. 1.3, 11.1 ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").
При этом ежемесячное пособие по уходу за ребенком выплачивается при соблюдении условий, указанных в ч. 1 ст. 11.1 названного Закона:
1) лицо застраховано (мать, отец, другие родственники или опекун);
2) лицо фактически осуществляет уход за ребенком;
3) лицо находится в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет.
Назначение пенсии по возрасту связано с достижением определенного возраста, с которым закон связывает уменьшение трудоспособности в силу причин физиологического характера - пенсионного возраста (ст. 8 ФЗ "О страховых пенсиях");
- застрахованное лицо должно обратиться за предоставлением помощи прямо или косвенно.
Само по себе наличие заболевания или травмы еще не означает активации механизма по предоставлению страховой защиты по системе обязательного социального страхования: гражданин может и не обратиться за медицинской помощью из-за относительно легкого протекания заболевания или по иным соображениям. В этом случае не потребуется ни оплата медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования, ни оплата больничного - выплата пособия по листку нетрудоспособности. В то же время обращение в медицинскую организацию застрахованного лица, получение им листка нетрудоспособности с предоставлением его для оплаты в дальнейшем послужит основанием для квалификации случившегося заболевания как страхового случая с соответствующим предоставлением страхового обеспечения.
Отметим, что чаще всего соответствие конкретного события критериям страхового случая исследуется при спорах, связанных с уплатой страховых взносов в бюджеты соответствующих фондов обязательного социального страхования.
Пример: ООО установило работнику О. неполное рабочее время на период отпуска по уходу за ребенком продолжительностью 35 часов в неделю (7 часов в день), из-за чего ФСС посчитал, что О. утрачено право на получение пособия по уходу за ребенком с момента выхода на работу, поскольку сокращение рабочего времени является формальным и не позволяет осуществлять уход за ребенком. В результате отделение ФСС вынесло решение о непринятии к зачету расходов на выплату пособия по уходу за ребенком.
Суд по заявлению ООО признал решение ФСС неправомерным, так как наступление страхового случая (рождение ребенка и выход в отпуск по уходу за ним) документально подтверждено, как и факт трудовых отношений. Фондом не исследовались обстоятельства осуществления работником трудовой деятельности, в связи с чем доводы о формальности сокращения рабочего времени носят предположительный характер (см. Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 22 октября 2018 г. N Ф02-4674/2018 по делу N А19-21032/2017).
3. В ч. 2 комментируемой статьи установлено правило о том, что при наступлении нескольких страховых случаев порядок выплаты страхового обеспечения устанавливается специальными нормами о конкретном виде обязательного социального страхования.
По сути, законодатель допускает возможность получения страховой защиты сразу по нескольким основаниями при наступлении разных страховых случаев. Например, достижение пенсионного возраста и получение пенсии может сочетаться одновременно с работой по трудовому договору и получению пособия по временной нетрудоспособности.
Пример: Д. обратилась в суд с иском к УПФР о признании права на получение пенсии по случаю потери кормильца. В обоснование заявленных требований указывала, что в результате падения при производстве строительных работ по возведению многоквартирного жилого дома погиб ее муж и отец их малолетнего сына. Ребенку погибшего назначена трудовая пенсия по случаю потери кормильца.
В марте 2014 г. Д. обратилась в УПФР с заявлением о назначении ей пенсии по случаю потери кормильца. Однако пенсионным органом ей было отказано ввиду того, что истец состоит в трудовых отношениях.
Требования Д. суд первой инстанции удовлетворил, апелляционная коллегия с этим согласилась, так как согласно ст. 7 комментируемого Закона при одновременном наступлении нескольких страховых случаев порядок выплаты страхового обеспечения по каждому страховому случаю определяется в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
В силу ч. 2 ст. 8 комментируемого Закона страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются в том числе пенсия по случаю потери кормильца, пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком.
Из материалов дела следует, что Д. работает по трудовому договору и находится в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет, является получателем пособия из средств ФСС, заработная плата ей не выплачивается.
Таким образом, несмотря на то что Д. состоит в трудовых отношениях, фактически она не работает, поскольку находится в отпуске по уходу за ребенком и не получает заработную плату, получая лишь пособие по уходу за ребенком, которое не может рассматриваться в качестве заработка.
Факт осуществления истцом ухода за ребенком умершего кормильца, не достигшим 14 лет и имеющим право на трудовую пенсию по случаю потери кормильца, представителем ответчика в судебном заседании не оспаривался.
С учетом установленных по делу обстоятельств, вышеприведенных норм материального закона суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что заявленные истцом требования подлежат удовлетворению, так как Д., находящаяся в отпуске по уходу за ребенком, фактически не работает и не получает заработной платы, а следовательно, имеет право на получение пенсии по случаю потери кормильца до того момента, когда отпуск по уходу за ребенком закончится и она приступит к исполнению своих трудовых обязанностей (см. Апелляционное определение Орловского областного суда от 24 июля 2014 г. по делу N 33-1596/2014).
