Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 9
1. Комментируемая статья определяет две группы лиц, с которыми настоящий Федеральный закон связывает ОМС. Первая группа - это субъекты ОМС, вторая - участники ОМС. Отсюда можно сделать выводы о двух группах отношений, регулируемых комментируемым Законом (подробнее см. комментарий к ст. 1).
Комментируемый Закон регулирует две группы отношений: отношения по ОМС и отношения, связанные с ОМС. К участникам первой группы отношений Законом отнесены застрахованные лица, страхователи, ФФОМС (это субъекты ОМС). Участниками второй группы отношений являются ТФОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации (комментируемым Законом они определены как участники отношений по ОМС).
Следует, однако, отметить, что две названные группы отношений прямо в комментируемом Законе не названы, но участники этих отношений достаточно жестко разделены в ст. 9 и последующих статьях комментируемого Закона. При этом разделение участников лишь по названию, а не по тем отношениям, в которых они участвуют, является неудачным. С одной стороны, субъекты ОМС явно являются участниками ОМС, в связи с чем неясна принципиальная разница между теми, кто указан в ч. 1 и ч. 2 ст. 9 комментируемого Закона. С другой - субъекты и участники ОМС (как они названы и разделены в комментируемой статье) различаются именно тем, что участвуют в различных отношениях, иначе какое бы то ни было деление вообще не имело бы смысла.
Вместе с тем во избежание путаницы далее участники различных отношений будут называться и распределяться по группам так, как это предложено в действующей редакции комментируемого Закона. В общем же можно сказать, что отношения с участием субъектов ОМС (ч. 1 комментируемой статьи) - это отношения по предоставлению страховой защиты застрахованным лицам, а отношения с участием участников ОМС (ч. 2 комментируемой статьи) - это отношения по непосредственному оказанию медицинской помощи (исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая) и по ее оплате медицинской организации, а также контролю и надзору за качеством и стоимостью оказанной медицинской помощи.
Субъектов страховых отношений (а вслед за этим и субъектов страховых правоотношений) принято делить на две группы. В первую группу субъектов (их также называют сторонами страховых отношений или сторонами договоров страхования) входят страховщик и страхователь. Ко второй группе субъектов относят выгодоприобретателя и застрахованное лицо <72>. В литературе вопрос о субъектах страховых правоотношений является спорным: во-первых, не все ученые соглашаются с подобным делением <73>, а, во-вторых, относительно самих понятий субъектов страхового правоотношения имеются самые разные точки зрения. При этом если говорить об ОМС, то выгодоприобретатель в отношениях по ОМС не выделяется.
--------------------------------
<72> См.: Белых В.С., Кривошеев И.В., Митричев И.А. Страховое право России: учеб. пособие / отв. ред. В.С. Белых. 3-е изд. перераб. и доп. М.: Норма, 2009. С. 89.
<73> А.И. Худяков считает, что выгодоприобретатель и застрахованное лицо не являются субъектами страховых правоотношений, и относит их к участникам страховых правовых отношений. Худяков А.И. Страховое право. СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. С. 248.
2. Отношения между субъектами ОМС основываются на законодательстве. Как следует из норм комментируемого Закона, не предусмотрено заключение каких-либо договоров между этими субъектами.
Однако неверно было бы говорить, что отношения между субъектами ОМС регулируются исключительно только законом (см. комментарий к ст. 1). Отношения между этими участниками или договорные, или основаны на законе при условии наличия договора определенного вида. Судебная практика подтверждает изложенное толкование п. 9 ч. 1 комментируемой статьи.
Пример. Б.Ю. обратился в суд с иском к МБУЗ "Видновская районная клиническая больница" о возмещении вреда, причиненного здоровью, ссылаясь на то, что скорая помощь доставила его в кардиологическое отделение МБУЗ "ВРКБ", где ему была оказана медицинская помощь, позднее он был переведен в общий отдел кардиологии для дальнейшего реабилитационного лечения. Через три дня почувствовал сильную боль за грудиной и слабость, потеряв сознание, упал, получив тяжелые травмы внутренних органов, после чего был срочно прооперирован. Полагал, что падение и получение тяжелых травм внутренних органов произошли по вине лечащего врача кардиологического отделения, который не определил постельный режим и не назначил соответствующий курс лечения.
Отменяя решения судов первой и апелляционной инстанций, отказавших истцу в удовлетворении исковых требований, кассационная инстанция указала, что возникшие между сторонами правоотношения регулируются не только нормами ГК РФ, но и положениями комментируемого Закона, регламентирующего реализацию прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств ОМС. При обращении за медицинской помощью в рамках программы ОМС гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору ОМС, который по своей сути является договором в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), основное содержание которого заключается в том, что медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Это значит, что медицинская организация (больница, поликлиника, центр и т.п.) оказывает застрахованному по ОМС гражданину медицинскую помощь, а страховая медицинская организация (компания, общество и т.п.) оплачивает эту работу (помощь) по установленным нормативам. В связи с этим, имея статус выгодоприобретателя, застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, и в силу п. 9 ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.
Также суды не учли разъяснения, содержащиеся в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", в соответствии с которыми к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (подробнее см. Постановление Президиума Московского областного суда от 30 марта 2016 г. N 115 по делу N 44г-47/2016).
2.1. Часть 1 комментируемой статьи первым субъектом ОМС называет застрахованных лиц. Это обусловлено тем, что ОМС, как часть социального страхования, направлено в первую очередь на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц, то есть тех, кому предоставляются гарантии оказания бесплатной медицинской помощи.
Определению правового статуса застрахованного лица посвящена отдельная статья настоящего Федерального закона - ст. 10 (см. комментарий к ст. 10).
Понятие застрахованного лица в теории страхования и страхового права является спорным и неоднозначным.
Во-первых, споры ведутся относительно того, может ли фигура застрахованного лица быть в отношениях и правоотношениях по имущественному страхованию. Однако данные споры не имеют отношения к ОМС, поскольку последнее является разновидностью личного страхования. В настоящее время нет ни одного ученого, который бы относил ОМС к имущественному страхованию.
Во-вторых, споры в части застрахованных лиц ведутся по соотношению их с фигурами страхователя и выгодоприобретателя. Здесь высказываются следующие полярные позиции: некоторые ученые не считают застрахованных лиц ни страхователями, ни выгодоприобретателями <74>; другие, наоборот, считают, что застрахованные лица могут быть или страхователями <75>, или выгодоприобретателями <76>.
--------------------------------
<74> См.: Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации. Часть вторая (постатейный) / под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М., 2003. С. 707.
<75> См.: Шихов А.К. Страховое право. М., 2003. С. 17.
<76> См. Абрамов В.Ю. Третьи лица в страховании. М., 2003. С. 55. Примечательно, что В.Ю. Абрамов считает, что застрахованное лицо может быть как страхователем, так и третьим лицом, но при этом всегда отождествляет застрахованное лицо с выгодоприобретателем.
В-третьих, из вышеперечисленного вытекают споры по определению застрахованного лица. А.И. Худяковым было высказана позиция, что застрахованное лицо - это третье лицо, предусмотренное в договоре страхования, определенное событие в жизни (для личного страхования) или материальное положение (для имущественного страхования) которого выступает в качестве юридического факта (страхового случая), порождающего обязанность страховщика по страховой выплате <77>.
--------------------------------
<77> См.: Худяков А.И. Страховое право. СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. С. 287.
Легальное определение застрахованного лица, приведенное в п. 7 ст. 3 комментируемого Закона, ограничивает круг застрахованных лиц исключительно физическими лицами. При этом не имеют значения дееспособность, гражданство (с учетом оговорки ст. 10) или имущественное положение такого лица.
Застрахованное лицо в ОМС, безусловно, является выгодоприобретателем, полностью совпадая с ним (как с фигурой страховых отношений), потому что страховое обеспечение направлено исключительно на застрахованных лиц, только они получают необходимую медицинскую помощь, а не страхователи. Конечно, как физическое лицо застрахованное лицо может совпасть со страхователем, например, если страхователь является индивидуальным предпринимателем. Однако это не означает, что как субъект (сторона) отношений страхователь является застрахованным лицом. Дело в том, что здесь действует такой признак страховых взносов на ОМС, как обезличенный характер таких платежей. Фонд ОМС не является персонифицированным, и объем необходимой медицинской помощи, которая понадобится такому физическому лицу, не связан с произведенными страховыми взносами на ОМС.
2.2. В п. 2 ч. 1 комментируемой статьи в качестве второго субъекта ОМС указан страхователь. Согласно определению, содержащемуся в п. 1 ст. 5 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", страхователями признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона.
Для страхователей в ОМС установлен ряд особенностей, которые значительно отличают данного субъекта страховых отношений по ОМС от страхователей в иных видах страхования.
Во-первых, круг страхователей описывается в ст. 11 комментируемого Закона и значительно отличается от того круга лиц, который можно вывести из определения п. 1 ст. 5 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" (см. комментарий к ст. 11).
Во-вторых, нормами права, как правило, устанавливаются определенные требования к фигуре страхователя в зависимости от тех правоотношений, в которых он участвует. Например, при страховании имущества в соответствии со ст. 930 ГК РФ страхователь должен иметь интерес в сохранении этого имущества.
Однако в части интереса необходимо отметить, что страхователь ОМС не имеет какого-либо интереса в страховании. Иногда говорится, что страховой интерес от страхователя ОМС перенесен на застрахованное лицо, но это не так. Застрахованное лицо не имеет своего выраженного интереса в ОМС, более того, личные интересы такого лица могут быть прямо противоположны. Например, застрахованное лицо может специально отказываться от медицинской помощи, которая ему оказывается в рамках ОМС.
В-третьих, страхователя в ОМС нельзя назвать покупателем страховой услуги, как иногда их именуют ученые, применительно к страхователям в иных отношениях <78>. Страхователь в ОМС не получает страховой защиты своих интересов, не может получить страховую выплату.
--------------------------------
<78> См., например: Гомелля В.Б. Основы страхового дела. М., 1998. С. 15.
2.3. Последним среди субъектов в п. 3 ч. 1 комментируемой статьи упомянут Федеральный фонд (ФФОМС). Следует отметить, что тем самым законодатель при построении данной нормы нарушил, с одной стороны, логику самой ч. 1 комментируемой статьи, поскольку до этого в статье указывались участники страховых отношений (правоотношений) и логическим продолжением перечисления застрахованного лица, страхователей было бы указание "страховщик", а не ФФОМС. С другой стороны, имеется определенная путаница с п. 2 ч. 2 комментируемой статьи, в котором говорится про страховые медицинские организации. При этом ст. 12 комментируемого Закона, которая так и называется "Страховщик", как раз посвящена ФФОМС.
Вместе с тем с понятием страховщика в теории страхового права не все однозначно.
На данный момент в законодательстве содержится два разных определения страховщика. В абз. 1 п. 1 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" приводится такое определение: страховщик - это страховые организации и общества взаимного страхования, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившие лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ" порядке. Существенно отличается от приведенного определение страховщика, содержащееся в ст. 938 ГК РФ: в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида. Таким образом, для определения того, является ли данное лицо субъектом страхового дела, необходимо обратиться к нормам Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", а для определения, является ли лицо страховщиком, - к ст. 938 ГК РФ.
В то же время, поскольку ФФОМС не получал лицензию на занятие страхованием, согласно буквальному толкованию п. 1 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" его нельзя считать страховщиком. Аналогично обстоит дело и с буквальным толкованием ст. 938 ГК РФ. Таким образом, ФФОМС нельзя считать страховщиком в традиционном смысле.
ФФОМС не подпадает и под описательное определение страховщика, которое содержится в п. 2 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ". Так, страховщики при осуществлении страховой деятельности, и будучи страховщиками по договору страхования, совершают следующие действия: осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.
Из анализа ст. ст. 12, 13, 14 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. ст. 12, 13, 14) следует, что ФФОМС не осуществляет все перечисленные в п. 2 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" действия, характерные для страховщика. Более того, ФФОМС не заключает договор ОМС.
3. В ч. 2 комментируемой статьи перечислены участники ОМС, которые, как уже говорилось, являются субъектами отношений, связанных с ОМС, то есть отношений по непосредственному оказанию медицинской помощи и по ее оплате медицинской организации, а также контролю и надзору за качеством и стоимостью оказанной медицинской помощи в рамках системы ОМС.
3.1. Часть 2 комментируемой статьи начинается указанием первого участника ОМС - ТФОМС. Наличие ТФОМС в системе отношений ОМС может показаться излишним: ведь есть ФФОМС, есть страховые медицинские организации. Однако система гарантий оказания бесплатной медицинской помощи состоит из двух частей: части, основанной на базовой программе ОМС, и части, основанной на территориальной программе ОМС. Поэтому, а также потому, что законодательство об охране здоровья граждан находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ, ТФОМС включен в состав участников ОМС. Более подробно правовой статус ТФОМС рассмотрен в отдельной статье (см. комментарий к ст. 13).
3.2. В п. 2 ч. 2 комментируемой статьи вторым участником ОМС названы страховые медицинские организации. Данное название отражает, с одной стороны, связь таких организаций с оказанием медицинской помощи, а с другой стороны, подчеркивает, что они участвуют в страховании. Как следует из ч. 1 ст. 14 комментируемого Закона, страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в ОМС.
Более подробно правовой статус страховых медицинских организаций рассмотрен в отдельной статье настоящего Федерального закона - ст. 14 (см. комментарий к ст. 14).
3.3. В п. 3 ч. 2 комментируемой нормы в качестве последнего участника ОМС указаны медицинские организации.
Понятие медицинских организаций как участников ОМС основывается на определениях медицинских организаций, приведенных в п. 11 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и в ч. 1 ст. 15 комментируемого Закона, хотя между ними имеются значительные различия. Более подробно правовое положение медицинских организаций рассмотрено в отдельной статье настоящего Федерального закона - ст. 15 (см. комментарий к ст. 15).
Таким образом, из перечня лиц, указанных в ч. 1 и 2 ст. 9 комментируемого Закона, медицинские организации не вступают в отношения только со страхователями и ФФОМС (напрямую).
4. Отдельно следует упомянуть, что в комментируемой статье не названы налоговые органы, которые осуществляют постановку страхователей на учет для целей ОМС, а также являются администраторами страховых взносов на ОМС. Представляется, что их следует относить к специфическим участникам отношений по ОМС, выступающим на стороне страховщиков.
