Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 14
1. Комментируемая статья дает определение и устанавливает основы правового положения страховых медицинских организаций. Легальное определение страховых медицинских организаций содержится в ч. 1 комментируемой статьи, в которой указывается, что страховая медицинская организация - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
Из данного определения можно выделить признаки страховой медицинской организации.
1.1. Страховая медицинская организация является страховой организацией. Понятие и легальное определение страховых организаций выводится из Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" через определение страховщика. В соответствии с п. 1 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" страховщики - страховые организации и общества взаимного страхования, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившие лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ" порядке. Страховые организации, осуществляющие исключительно деятельность по перестрахованию, являются перестраховочными организациями.
Из предложенного определения видно, что страховые организации - это разновидности страховщиков. Термин "страховщик" по своему объему и содержанию не совпадает с термином "страховая организация", хотя зачастую используется в литературе в качестве синонима. Более того, понятие "страховщик", используемое в Законе РФ "Об организации страхового дела в РФ", отличается от понятия "страховщик", которое встречается в ГК РФ. Разница между этими определениями заключается в том, что в Законе РФ "Об организации страхового дела в РФ" страховщик - это, прежде всего, субъект страхового дела, а в ГК РФ - сторона договора страхования, участник конкретного относительного обязательственного правоотношения.
Из исследуемой ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" можно произвести классификацию страховщиков, но нельзя сказать, чем они занимаются (в отличие, например, от ст. 938 ГК РФ, где указано, что в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида).
Описательное определение страховщиков содержится в абзаце 1 п. 2 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", из которой следует, что страховщиками должны признаваться те лица, которые "осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия".
Классификации страховщиков:
1) по виду страховой деятельности:
- страховые организации (занимаются страхование и перестрахованием);
- общества взаимного страхования (занимаются только взаимным страхованием).
При этом страховые организации подразделяются также на страховые и перестраховочные организации (последние занимаются только перестрахованием).
Кроме того, страховые организации можно подразделить по стране происхождения уставного капитала, так как от этого зависит объем предоставляемых организации правомочий:
- страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49%;
- страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 51%;
- страховые организации, не являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале менее 49%;
2) по страхованию объектов страхования:
- страховщики, занимающиеся страхованием жизни, страхованием от несчастных случаев и болезней, медицинским страхованием (любым сочетанием из перечисленного);
- страховщики, занимающиеся страхованием от несчастных случаев и болезней, медицинским страхованием и имущественным страхованием (любым сочетанием из перечисленного).
Наиболее часто встречающимся видом страховщиков в Российской Федерации является страховая организация. В отличие от прежней редакции (до изменений, внесенных Федеральным законом от 10 декабря 2003 г.), новая редакция Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" не содержит указание на то, что страховщиком может являться страховая организация любой организационно-правовой формы. Тем не менее буквальное толкование ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" позволяет говорить, что страховые организации могут быть созданы в любой организационно-правовой форме, предусмотренной законодательством, в том числе и в организационно-правовой форме некоммерческих организаций.
Однако в настоящее время доказано, что страховые организации могут быть созданы лишь в форме хозяйственных обществ. На данный момент не существует ни одной страховой организации, которая была бы создана в иной, чем хозяйственные общества, форме. Страховые организации не могут быть созданы в форме некоммерческих организаций, поскольку основной целью страховых организаций является извлечение прибыли (страховая деятельность - это предпринимательская деятельность), в то время как некоммерческие организации не имеют извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности (п. 1 ст. 50 ГК РФ).
Здесь необходимо указать на то, что страховщиком в комментируемом Законе назван ФФОМС (ст. 12 комментируемого Закона), ТФОМС называется лицом, осуществляющим отдельные функции страховщика при осуществлении ОМС в части базовой программы ОМС, и лицом, являющимся страховщиком при осуществлении ОМС в части территориальной программы ОМС (ст. 13 комментируемого Закона). Поэтому говорить о страховых медицинских организациях как о страховщике в том смысле данного понятия, которое вкладывают в него Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ" и ГК РФ, - некорректно. Именно поэтому страховщик в ОМС - это трехуровневое сочетание различных субъектов: ФФОМС - ТФОМС - страховая медицинская организация.
Кроме того, из комментируемого Закона следует, что общее понятие страховщика, которое дается в Законе РФ "Об организации страхового дела в РФ", не применимо к понятию ФФОМС, как оно приводится в п. 1 ст. 6 данного Закона. Однако описательное определение страховщика, указанное в п. 2 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", в определенной степени соответствует понятию страховщика, содержащемуся в комментируемом Законе (см. комментарий к ст. ст. 12, 13, 29, 33).
В соответствии с п. 2 ст. 4.1 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" страховые организации, общества взаимного страхования, страховые брокеры и страховые актуарии являются субъектами страхового дела.
Деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию.
Сведения о субъектах страхового дела подлежат внесению в единый государственный реестр субъектов страхового дела в порядке, установленном органом страхового надзора.
Единый государственный реестр субъектов страхового дела должен содержать сведения о субъекте страхового дела, его наименовании, месте нахождения, руководителе, участниках (акционерах), о номере, дате выдачи, сроке действия лицензии, виде страховой деятельности, на осуществление которого выдана лицензия, видах страхования, которые осуществляются в рамках соответствующего вида страховой деятельности (для страховых организаций и обществ взаимного страхования), доменном имени и (или) сетевом адресе официального сайта субъекта страхового дела в сети Интернет, филиалах и представительствах страховщика и об их месте нахождения, о принятии решения о приостановлении, возобновлении действия лицензии либо об отзыве (аннулировании) лицензии, причинах и дате исключения из единого государственного реестра субъектов страхового дела.
В случае изменения сведений о субъекте страхового дела соответствующая информация подлежит внесению в единый государственный реестр субъектов страхового дела не позднее пяти рабочих дней со дня изменения указанных сведений.
Субъект страхового дела - юридическое лицо не вправе использовать полностью обозначение, индивидуализирующее другой субъект страхового дела. Указанное положение не распространяется на дочерние общества субъекта страхового дела.
Создание и государственная регистрация страховой организации как юридического лица не отличаются от общего порядка создания и государственной регистрации иных юридических лиц (за исключением банков).
Таким образом, страховая организация - это разновидность страховщика, субъект страхового дела, включенный в единый государственный реестр субъектов страхового дела, осуществляющий деятельность в сфере страхования на основании лицензии.
1.2. В качестве следующего признака страховой медицинской организации в ч. 1 комментируемой статьи указано, что такая организация должна обладать лицензией, выданной в установленном законодательством РФ порядке.
Страхование, как уже отмечалось, является лицензируемой деятельностью - это устанавливается нормами ст. 938 ГК РФ и ст. ст. 4 и 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", - следовательно, для того чтобы заключить договор страхования, страховщик (страховая организация) должен получить разрешение (лицензию) на осуществление страхования соответствующего вида. Условия и порядок лицензирования, квалификационные требования к руководителям и главным бухгалтерам страховщика, плата за выдачу лицензии устанавливаются в ст. ст. 32 - 32.9 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ".
До 1 сентября 2013 г. совершение сделок страховщиком при отсутствии лицензии, а равно при ее приостановке влекло признание такой сделки оспоримой по ст. 173 ГК РФ. В силу изменений, внесенных Федеральным законом от 7 мая 2013 г. N 100-ФЗ "О внесении изменений в подразделы 4 и 5 раздела I части первой и статью 1153 части третьей Гражданского кодекса Российской Федерации", из ст. 173 ГК РФ были исключены правовые последствия в виде предъявления требования об оспоримости сделок, совершенных без лицензии. В п. 89 Постановления Пленума ВС РФ от 23 июня 2015 г. N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" дополнительно разъяснено, что совершение сделки лицом, не имеющим лицензии на занятие соответствующей деятельностью, не влечет ее недействительности, если законом не предусмотрено иное. Данная правовая позиция основывается в том числе и на нормах п. 3 ст. 450.1 ГК РФ, которым предусмотрены правовые последствия в виде реализации стороной права на отказ от договора (исполнения договора) и предъявления требования о возмещении убытков.
В настоящее время страховое законодательство не содержит положений, которые бы устанавливали недействительность договора страхования только по той причине, что у страховщика отсутствует лицензия.
1.3. Порядок и условия выдачи лицензий определяются ст. 32 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ". Согласно п. 2 ст. 32 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" лицензия выдается страховой организации на осуществление:
- добровольного страхования жизни;
- добровольного личного страхования, за исключением добровольного страхования жизни;
- добровольного имущественного страхования;
- вида страхования, осуществление которого предусмотрено федеральным законом о конкретном виде обязательного страхования;
- перестрахования в случае принятия по договору перестрахования обязательств по страховой выплате.
Для получения лицензии соискатель лицензии на осуществление страхования, перестрахования представляет в орган страхового надзора (в соответствии с п. 3 ст. 32 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ"):
1) заявление о предоставлении лицензии;
2) устав соискателя лицензии;
3) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица;
4) протокол собрания учредителей об утверждении устава соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии;
5) сведения о составе акционеров (участников);
6) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере;
7) документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой) отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит;
8) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе коллегиального исполнительного органа, руководителе филиала, главном бухгалтере с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц установленным квалификационным и иным требованиям, сведения о руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии;
9) сведения об актуарии;
10) документы (согласно перечню, установленному нормативными актами органа страхового надзора), подтверждающие источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии - физическими лицами в уставный капитал;
11) сведения о внутреннем аудиторе, руководителе службы внутреннего аудита соискателя лицензии с приложением документов, подтверждающих их соответствие установленным квалификационным и иным требованиям;
12) положение о внутреннем аудите;
13) документы, подтверждающие соответствие соискателя лицензии требованиям, установленным законодательством РФ о государственной тайне (если данное требование установлено законом);
14) иные документы, подтверждающие соответствие соискателя лицензии требованиям, установленным федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования (если они их содержат).
Соискатели лицензий, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) или имеющие долю иностранных инвесторов в своих уставных капиталах более 49%, в дополнение к документам, указанным в п. 3 ст. 32 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", представляют в порядке, установленном законодательством страны места учреждения иностранных инвесторов, согласие в письменной форме соответствующего органа по надзору за страховой деятельностью страны места учреждения на участие иностранных инвесторов в уставных капиталах страховых организаций, созданных на территории РФ, или уведомляют орган страхового надзора об отсутствии требования к наличию такого согласия в стране места учреждения иностранных инвесторов.
Органом страхового надзора в России является Центральный банк РФ.
В соответствии со ст. 32.5 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" лицензия выдается без ограничения срока ее действия и действует со дня ее получения субъектом страхового дела.
Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС и признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ" установлены следующие особенности лицензирования страховых медицинских организаций:
1) соискатель лицензии на осуществление страхования в части ОМС представляет в Центральный банк РФ сведения и документы, предусмотренные п. 3 ст. 32 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", при этом в заявлении о предоставлении лицензии указываются субъекты РФ, на территориях которых соискатель лицензии предполагает осуществлять деятельность в сфере ОМС;
2) в лицензии указываются субъекты РФ, на территориях которых страховая медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС;
3) при осуществлении функций по контролю и надзору за деятельностью страховых медицинских организаций - участников ОМС Центральный банк РФ взаимодействует с ФФОМС и ТФОМС.
Лицензия страховой медицинской организации, как и любой страховой организации, может быть аннулирована в случае:
1) непринятия соискателем лицензии мер для получения лицензии в течение двух месяцев со дня уведомления о выдаче лицензии;
2) установления до момента выдачи лицензии факта представления соискателем лицензии недостоверной информации.
Также действие лицензии может быть ограничено или приостановлено, либо деятельность страховой медицинской организации может быть прекращена, а сама она ликвидирована в связи с отзывом лицензии.
Основанием к ограничению или приостановлению действия лицензии является неисполнение предписания Банка России о нарушении страхового законодательства надлежащим образом или в установленный срок, а также в случае уклонения субъекта страхового дела от получения предписания.
Лицензия отзывается по инициативе Банка России в случаях:
- неустранения причин, явившихся основанием для ограничения или приостановления действия лицензии;
- неоднократного в течение года непредставления или неоднократного в течение года нарушения более чем на 15 рабочих дней сроков представления отчетности;
- если субъект страхового дела в течение 12 месяцев со дня получения лицензии не приступил к осуществлению предусмотренной лицензией деятельности или не осуществляет ее в течение финансового года;
- если страховая организация в течение трех месяцев со дня ограничения действия лицензии по причине исключения из профессионального объединения страховщиков не восстановила свое членство в таком объединении;
- в иных предусмотренных федеральным законом случаях (однако иных таких случаев законодательство не содержит).
Одновременно с отзывом лицензии (если только временная администрация не назначена ранее или на дату принятия решения об отзыве лицензии в отношении страховой организации не введена одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве) Банк России назначает временную администрацию страховой организации по основаниям и в порядке, которые предусмотрены Федеральным законом от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
1.4. Комментируемой статьей указывается, что страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика. При этом в ч. 1 комментируемой статьи не говорится, отдельные полномочия какого страховщика осуществляются: ФФОМС или ТФОМС. Ранее уже отмечалось, что ТФОМС в свою очередь сам осуществляет отдельные полномочия страховщика по базовой программе ОМС, но объем полномочий, осуществляемых ТФОМС, а также пределы базовой программы ОМС и порядок реализации полномочий страховщика территориальными фондами определяются комментируемым Законом. Правильно называть ТФОМС страховщиками на региональном уровне, хотя комментируемый Закон не применяет к ним термин "страховщик", а ФФОМС следует считать страховщиком на федеральном уровне.
Отсюда следует вывод, что страховые медицинские организации (поскольку комментируемым Законом не указано иное) выполняют отдельные полномочия как федерального страховщика - ФФОМС, так и регионального - ТФОМС. При этом нужно учитывать, что используемый термин "страховщик" в ч. 1 комментируемой статьи при буквальном толковании должен относится только к ФФОМС (см. комментарий к ст. 12). Однако при подобном (буквальном) толковании страховые медицинские организации не могли бы осуществлять отдельные полномочия ТФОМС как страховщика в рамках территориальных программ ОМС.
2. Часть 2 комментируемой статьи посвящена составу учредителей страховой медицинской организации и составу органов управления такой организации и направлена на то, чтобы избежать возможного конфликта интересов в сфере ОМС. Согласно комментируемой норме в состав учредителей (участников, акционеров) и органы управления страховой медицинской организации не могут входить:
- работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения;
- работники органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения;
- работники органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения;
- работники ФФОМС;
- работники ТФОМС;
- работники медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.
Представляется, что на практике обход этого положения ч. 2 комментируемой статьи не является сложным. Указанная статья не затрагивает аффилированных лиц перечисленных работников, определяемых в соответствии со ст. 4 Закона РСФСР от 22 марта 1991 г. N 948-1 "О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках" и ст. 53.2 ГК РФ. Не урегулирован также вопрос и о мерах, которые могут быть применены в случае нарушения запрета к перечисленным лицам и страховым медицинской организациям, не установлена ответственность таких лиц.
3. Часть 3 комментируемой статьи касается правоспособности страховых медицинских организаций, при этом комментируемая норма устанавливает значительные особенности по сравнению с иными страховыми организациями.
Много споров вызывает определение правоспособности страховой организации. Данный вопрос возник из-за прежней <83> редакции ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", в которой указывалось, что предметом непосредственной деятельности страховщиков не могут быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность. Это привело к тому, что мнения ученых по вопросу правоспособности страховых организаций разделились: одни считали, что страховщики обладают общей (универсальной) правоспособностью, другие - что ограниченной, третьи - исключительной правоспособностью. Данный вопрос был затронут в совместном Постановлении Пленума Верховного Суда РФ и Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 1 июля 1996 г. N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", в п. 18 которого страховые организации, банки, инвестиционные институты наряду с унитарными предприятиями были признаны коммерческими организациями со специальной правоспособностью. В дальнейшем судебная практика исходила именно из признания за страховыми организациями специальной правоспособности.
--------------------------------
<83> До масштабных изменений, внесенных Федеральным законом от 10 декабря 2003 г. N 172-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации".
Такой подход к правосубъектности страховых организаций вызвал критику ряда ученых <84>, поскольку само по себе получение специального разрешения (лицензии) "в принципиальном плане" не влияет на характер правосубъектности коммерческой организации (так, например, получение лицензии на занятие строительной деятельностью не делает правоспособность строительной организации специальной). Отмечается, что лицензирование само по себе ("по своему смыслу") изменяет правоспособность участников гражданского оборота. Тем не менее безусловных оснований говорить о специальной правоспособности лиц, получивших лицензию, не имеется. Кроме того, наличие запретов на занятие теми или иными видами деятельности нельзя рассматривать в качестве основания отнесения какой-либо организации к юридическим лицам со специальной правоспособностью, поскольку такие правовые запреты в равной мере распространяются и на общую, и на специальную правоспособность юридического лица.
--------------------------------
<84> См.: Белых В.С., Кривошеев И.В. Страховое право. М., 2001. С. 51.
Новая редакция ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" теперь не содержит видов деятельности, которыми страховщики не вправе заниматься, что, с одной стороны, не позволяет сейчас говорить о правоспособности страховых организаций как об исключительной, а с другой - ставит под сомнение отнесение страховых организаций к юридическим лицам со специальной правоспособностью. В.С. Белых и И.В. Кривошеев отмечают (и с ними следует согласиться), что о специальной правоспособности страховых организаций можно говорить лишь "в контексте осуществления ими предпринимательской деятельности". Ограничивать же право страховых организаций на совершение иных сделок (купли-продажи, аренды и т.п.) недопустимо. Изменения, внесенные в ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", исключающие ограничения по видам деятельности для страховых организаций, подчеркивают правильность подобного подхода.
А.И. Худяков обращает внимание на "специализацию" в рамках самой страховой деятельности <85>. В соответствии с п. 8 ст. 4 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" страховщики вправе осуществлять либо имущественное страхование и такие виды личного страхования, как страхование от несчастных случаев и болезней и медицинское страхование, либо только личное страхование (сочетание страхования жизни, страхования от несчастных случаев и болезней и медицинского страхования). Иное может быть предусмотрено федеральным законом.
--------------------------------
<85> См.: Худяков А.И. Страховое право. СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. С. 256, 259.
Комментируемым Законом как раз и установлена специализация страховых медицинских организаций на занятие страховой деятельностью: они вправе заниматься лишь обязательным и добровольным медицинским страхованием. Помимо этого, в отношении страховых медицинских организаций правильно говорить, что их правоспособность является ограниченной, поскольку занятие страхованием (страховым делом) является единственным видом деятельности, разрешенным законодательством.
4. Часть 4 комментируемой статьи касается вопроса об учете доходов и расходов по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования. Указанная норма направлена на разграничение доходов и расходов от видов деятельности страховых медицинских организаций и посвящена особенностям бухгалтерского учета в них, - ведется раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования.
С 1 января 2017 г. на территории России начало действовать Положение Банка России от 28 декабря 2015 г. N 526-П "Отраслевой стандарт бухгалтерского учета "Порядок составления бухгалтерской (финансовой) отчетности страховых организаций и обществ взаимного страхования". Вступление данного нормативного акта в силу было связано с вступлением в силу с 1 января 2017 г. другого акта - Приказа Минфина России от 11 апреля 2016 г. N 42н, признавшего утратившим силу Приказ Минфина России от 27 июля 2012 г. N 109н "О бухгалтерской (финансовой) отчетности страховщиков".
5. Часть 5 комментируемой статьи посвящена другому аспекту ведения учета в страховой медицинской организации: раздельному учету собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
Согласно п. 2 ст. 25 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" собственные средства (капитал) страховщиков (за исключением обществ взаимного страхования) включают в себя уставный капитал, резервный капитал, добавочный капитал и нераспределенную прибыль. Минимальный размер уставного капитала страховых медицинских организаций не может быть менее 120 000 000 рублей.
Раздельный учет в страховой медицинской организации означает проведение операций со средствами ОМС без смешения их в бухгалтерском учете с иным имуществом страховой медицинской организации.
Развития положение ч. 5 комментируемой статьи производится в следующей части комментируемой статьи.
6. Частью 6 комментируемой статьи установлено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами) и не входят в собственность страховой организации.
От ТФОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС страховые медицинские организации получают денежные средства:
1) в качестве вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС (п. 4 ч. 3 ст. 38 комментируемого Закона);
2) предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива (например, расходы, связанные с организацией контроля (ч. 18 ст. 38 комментируемого Закона).
Раздельный учет основывается в том числе на положениях ч. 3 ст. 28 комментируемого Закона, в соответствии с которой получение страховой медицинской организацией средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных комментируемым Законом (другими случаями как раз и являются п. 4 ч. 3 и ч. 17 ст. 38 комментируемого Закона). В то же время в силу п. 4 ст. 21 комментируемого Закона доходы от размещения временно свободных средств ОМС входят в состав средств ОМС.
Таким образом, следует констатировать, что средства, полученные страховой медицинской организацией в рамках ОМС, могут переходить в собственность этой организации только в случаях, прямо указанных в комментируемом Законе (см. Постановление ФАС Дальневосточного округа от 20 августа 2013 г. N Ф03-1960/2013 г. по делу N А04-7114/2012).
При этом в комментируемой норме указывается, что целевые средства должны храниться страховой медицинской организацией только на отдельных банковских счетах в кредитных организациях, которые отвечают требованиям, указанным в Постановлении Правительства РФ от 7 марта 2015 г. N 204 "Об установлении требований к кредитным организациям, в которых страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета для осуществления операций со средствами целевого финансирования". В соответствии с указанным Постановлением Правительства РФ кредитные организации должны отвечать следующим требованиям:
- иметь генеральную лицензию Центрального банка РФ на осуществление банковских операций;
- иметь собственные средства (капитал) в размере не менее 10 млрд рублей по имеющейся в Центральном банке РФ отчетности на день проверки соответствия кредитной организации требованиям, предусмотренным указанным Постановлением Правительства РФ от 7 марта 2015 г. N 204, либо находиться под прямым или косвенным контролем Центрального банка РФ или Российской Федерации (в случае, если кредитная организация включена в перечень кредитных организаций, размещаемый Центральным банком РФ на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети Интернет).
7. Частью 7 определяются основы деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, в качестве которых комментируемым Законом названы:
- договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый страховой медицинской организации с ТФОМС (см. комментарий к ст. 38);
- договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенный между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (см. комментарий к ст. 39).
8. Частью 8 комментируемой статьи определяется ответственность страховых медицинских организаций. Исходя из данной статьи, ответственность по обязательствам в рамках ОМС для страховых медицинских организаций, с одной стороны, договорная, с другой стороны, гражданско-правовая (ст. 15, п. 3 ст. 937 ГК РФ). Сказанное не означает, что страховые медицинские организации не несут иных видов ответственности в соответствии с законодательством РФ (например, ответственность за нарушение антимонопольного законодательства, бюджетного законодательства). Однако поскольку договоры в сфере ОМС являются основными источниками прав и обязанностей для страховых медицинских организаций в сфере ОМС, то и ответственность связана именно с такими обязательствами.
9. Часть 9 комментируемой статьи содержит императивную норму о размещении на собственных официальных сайтах в сети Интернет страховой медицинской организации определенного объема информации. Иными каналами информирования являются средства массовой информации или иные способы донесения информации. Информирование осуществляется в интересах застрахованных лиц.
Объем информации, публикуемой страховой медицинской организацией, также зафиксирован комментируемой нормой. К нему относится информация:
- о деятельности страховой медицинской организации;
- о составе учредителей (участников, акционеров) страховой медицинской организации;
- о финансовых результатах деятельности страховой медицинской организации;
- об опыте работы страховой медицинской организации;
- о количестве застрахованных лиц в страховой медицинской организации;
- о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, с которыми заключила договор страховая медицинская организация;
- о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
- о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;
- о правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации вместе с заявлениями о выборе (замене) страховой медицинской организации (унифицированный образец заявления приведен в приложении N 1 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС);
- о порядке получения полиса ОМС, в том числе: заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (унифицированный образец заявления приведен в приложении N 3 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС); адреса и режим работы пунктов выдачи полисов;
- адреса официальных сайтов в сети Интернет страховых медицинских организаций, участвующих в сфере ОМС субъекта РФ;
- номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере ОМС субъекта РФ;
- перечень документов, необходимых для получения полиса ОМС;
- порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов ОМС;
- номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, участвующих в сфере ОМС на территории субъекта РФ и ТФОМС;
- информация об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым Законом.
Вышеперечисленная информация должна быть размещена на главной странице собственного официального сайта страховой медицинской организации в сети Интернет следующими способами:
1) непосредственно в виде текста, а при необходимости содержать таблицы, графики, диаграммы, графические изображения;
2) в виде активных ссылок, при активации которых пользователь получает доступ к страницам сайта, содержащим информацию, указанную выше;
3) в виде пиктограмм, обозначающих размещенные файлы, содержащие информацию, указанную выше.
Размещаемая на сайте информация должна актуализироваться не позднее 3 рабочих дней с момента ее изменения.
10. Часть 10 комментируемой статьи регулирует отношения по получению страховой медицинской организации статуса участника отношений по ОМС. Чтобы быть участником отношений по ОМС, страховая медицинская организация должна быть включенной в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Таким образом, комментируемая норма затрагивает три группы отношений:
- по порядку включения страховых медицинских организаций в реестр;
- порядку ведения реестра;
- порядку исключения страховых медицинских организаций из реестра.
10.1. Для включения в реестр страховых медицинских организаций страховая медицинская организация должна подать уведомление об этом в ТФОМС в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. В уведомлении (которое может быть подано по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации через официальный сайт ТФОМС в сети Интернет или предоставлено на бумажном носителе) должны быть указаны сведения, предусмотренные п. 84 Правил ОМС.
В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления представляет в ТФОМС копии документов, подтверждающие сведения, указанные выше. При представлении уведомления на бумажном носителе копии данных документов представляются одновременно. Копии лицензии страховой медицинской организации и иных документов, подтверждающих сведения, указанные в уведомлении, должны быть заверены подписью руководителя страховой медицинской организации (филиала) и печатью страховой медицинской организации (филиала). В случае предоставления уведомления за подписью руководителя филиала страховой медицинской организации к документам прилагается копия доверенности, подтверждающая полномочия директора филиала.
Уведомление должно быть подписано руководителем страховой медицинской организации (филиала), с указанием даты, и заверено печатью страховой медицинской организации (филиала). Наряду с этим уведомление должно содержать подпись руководителя страховой медицинской организации (филиала), подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере ОМС.
Примерный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций приведен в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС.
ТФОМС в день получения документов от страховой медицинской организации осуществляет их проверку на соответствие сведениям, указанным в уведомлении и при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций с присвоением реестрового номера.
Таким образом, страховая медицинская организация, которая уже работает в сфере ОМС в текущем году и намеревается продолжать работать в данной сфере и в следующем году, обязана подавать уведомление вновь. Законодательство об ОМС не предусматривает автоматического продления статуса участника ОМС для страховых медицинских организаций.
10.2. В соответствии с Правилами ОМС реестр страховых медицинских организаций субъектов России ведется соответствующими ТФОМС. Реестры страховых медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций. Ведение единого реестра страховых медицинских организаций осуществляется ФФОМС.
В соответствии с п. 83 Правил ОМС в реестре страховых медицинских организаций указываются следующие сведения о страховой медицинской организации:
1) код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена данная организация;
2) реестровый номер страховой медицинской организации;
3) КПП;
4) ИНН;
5) ОГРН;
6) полное и краткое наименование в соответствии с ЕГРЮЛ;
7) организационно-правовая форма;
8) является ли организация головной организацией (в этом случае указывается шифр 1) или обособленным подразделением (филиалом) (в этом случае указывается шифр 2);
9) место нахождения, юридический адрес;
10) фактический адрес организации в соответствии с ЕГРЮЛ;
11) место нахождения и адрес филиала (представительства) на территории субъекта РФ в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
12) Ф.И.О., телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;
13) Ф.И.О., телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ;
14) сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);
15) дата включения в реестр страховых медицинских организаций;
16) дата исключения из реестра страховых медицинских организаций;
17) причина исключения из реестра страховых медицинских организаций;
18) численность лиц, застрахованных страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС.
ТФОМС обязан публиковать реестр страховых медицинских организаций соответствующего субъекта России в следующем объеме информации: реестровый номер страховой медицинской организации; КПП; полное и краткое наименование в соответствии с ЕГРЮЛ; Ф.И.О. и контактные данные руководителя, адрес электронной почты; Ф.И.О. и контактные данные руководителя обособленного подразделения (филиала); сведения о лицензии.
ФФОМС обязан обеспечить публикацию сведений единого реестра страховых медицинских организаций, указав, помимо аналогичной информации ТФОМС, также следующие сведения: дату включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций; дату исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций.
10.3. Страховая медицинская организация подлежит исключению из реестра по одному из четырех оснований:
1) приостановление либо прекращение действия лицензии страховой медицинской организации (см. п. 1.3 комментария к настоящей статье);
2) ликвидация страховой медицинской организации (см. п. 1.3 комментария к настоящей статье). Исключение из реестра страховых медицинских организаций в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации осуществляется в день получения ТФОМС сведений, подтверждающих данную информацию. Согласно п. 2.29 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н, страховая медицинская организация обязана информировать ТФОМС о фактах приостановления или прекращения действия лицензии, реорганизации или ликвидации страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней со дня возникновения таких фактов;
3) непредставление документов в срок, установленный ч. 10 комментируемой статьи, то есть несовершение страховой медицинской организацией действий по направлению уведомления до 1 сентября года, предшествующего тому, в котором страховая медицинская организация планирует осуществлять деятельность в сфере ОМС;
4) направление уведомления о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении ОМС. Данное уведомление в соответствии с ч. 15 ст. 38 комментируемого Закона направляется страховой медицинской организацией в ТФОМС за три месяца до даты расторжения договора о финансовом обеспечении. Страховая медицинская организация исключается из реестра не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении ОМС.
В Методических указаниях по представлению информации в сфере ОМС содержится примерный образец соответствующего уведомления - Образец уведомления об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (приложение N 6).
Уведомление представляется на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление в электронном виде направляется на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации через официальный сайт ТФОМС в сети Интернет. Уведомление должно быть подписано руководителем страховой медицинской организации (филиала) с указанием даты, подпись руководителя должна быть скреплена печатью.
При этом следует отметить, что страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления, направленного в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году участия в сфере ОМС, может до заключения договора о финансовом обеспечении направить в ТФОМС просьбу об исключении из реестра в предшествующем году и информировании ее о факте исключения.
11. Часть 11 комментируемой статьи направлена на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС. Поэтому в случаях, если на территориях субъектов РФ отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются ТФОМС до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр. При этом такой ТФОМС, замещающий страховые медицинские организации, заключает договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, несет в этой части права и обязанности такой стороны по договору.
