Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 15
1. Комментируемая статья завершает группу норм, посвященных участникам ОМС (см. также комментарий к ст. ст. 13 и 14). Данные лица участвуют в отношениях, связанных с ОМС. По своей сути это отношения по непосредственному оказанию медицинской помощи (исполнению обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая) и по ее оплате медицинской организации, а также контролю и надзору за качеством и стоимостью оказанной медицинской помощи.
В то же время комментируемая статья не является единственной нормой, определяющей правовой статус медицинских организаций в медицинском страховании. Исключительно по технико-юридическим причинам в ст. 20 настоящего Федерального закона отдельно от комментируемой статьи рассматриваются права и обязанности медицинских организаций (см. комментарий к ст. 20).
2. В ч. 1 комментируемой статьи дается легальное определение медицинской организации для целей комментируемого Закона.
Медицинские организации в сфере ОМС по своему правовому статусу отличаются от иных медицинских организаций. Нормы комментируемого Закона не распространяются на медицинские организации, не участвующие в ОМС, а также не регулируют отношения, хотя и возникающие с участием медицинских организаций (признаваемых таковыми комментируемым Законом), но не относящиеся к ОМС. В связи с этим понятие медицинской организации в комментируемом Законе не совпадает по своему правовому значению с понятием медицинской организации, закрепленным в п. 11 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ".
Согласно комментируемой норме для того, чтобы медицинская организация признавалась таковой для целей комментируемого Закона, она должна обладать одновременно тремя признаками:
1) иметь право на осуществление медицинской деятельности.
Легальное определение медицинской деятельности приведено в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". В соответствии с п. 10 ст. 2 указанного Федерального закона медицинская деятельность - это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Исходя из п. 11 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" правом на осуществление медицинской деятельности обладают лица, осуществляющие в качестве основного вида деятельности медицинскую помощь и получившие лицензию в порядке, установленном нормами ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". В свою очередь, основной вид деятельности организаций определяется на основании Приказа Росстата от 31 декабря 2014 г. N 742 "О Методических указаниях по определению основного вида экономической деятельности хозяйствующих субъектов на основе Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД 2) для формирования сводной официальной статистической информации";
2) быть включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере медицинского страхования (подробнее см. п. п. 3 - 5 комментария к настоящей статье).
В комментируемой норме не прописано, но также следует учесть, что для того, чтобы участвовать в реализации территориальной программы ОМС, медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС;
3) быть созданной в организационно-правовой форме, установленной в Российской Федерации для юридических лиц, либо являться индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность.
Словосочетание "медицинская организация" означает таким образом вид лица (индивидуального или коллективного), занимающегося или не занимающегося предпринимательской деятельностью, который непосредственно оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ОМС при наступлении страхового случая. При этом важно подчеркнуть, что не имеет значения, является ли медицинская организация частной или муниципальной, или государственной.
Обращает на себя внимание тот факт, что данная норма весьма необычно относит индивидуального предпринимателя к организациям. При этом если ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" делает оговорку, что для целей этого Закона индивидуальные предприниматели приравниваются к медицинским организациям, то комментируемый Закон содержит иную формулировку: "Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования... относятся... индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность". Таким образом, комментируемый Закон является, пожалуй, единственным нормативным актом, который в нарушение теории о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях называет последних организациями.
Согласно положениям комментируемого Закона возможно также условное выделение двух видов медицинских организаций: 1) созданных по российскому законодательству и действующих на территории России и 2) созданных по российскому законодательству, но действующих за рубежом (более подробно см. п. 9 комментария к настоящей статье).
3. Часть 2 комментируемой статьи посвящена включению медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере медицинского страхования. Данный порядок является уведомительным. Фактически ч. 2 комментируемой статьи определяет порядок получения и прекращения статуса медицинской организации в сфере ОМС (входа на рынок ОМС и ухода с него).
Во-первых, для получения статуса медицинской организации заинтересованное лицо, желающее ей стать, направляет в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС, уведомление.
Ни форма уведомления, ни его содержание комментируемым Законом не установлены, этому посвящены подзаконные нормативные акты.
Порядок ведения, форма реестра медицинских организаций и перечень сведений, содержащихся в реестре, устанавливаются Правилами ОМС. В соответствии с п. 103 Правил ОМС медицинская организация, имеющая право на осуществление деятельности в сфере ОМС субъекта РФ, направляет уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на бумажном носителе или в электронном виде. Сведения, которые должны в нем содержаться, перечислены в п. 104 Правил ОМС.
Образец уведомления содержится в Методических указаниях по представлению информации в сфере ОМС (приложение N 7 - Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций).
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС медицинских организаций заполняется медицинской организацией и представляется в ТФОМС на бумажном носителе или в электронном виде. В электронном виде уведомление может быть передано на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт ТФОМС в сети Интернет.
К уведомлению прилагается копия разрешения на медицинскую деятельность медицинской организации. Уведомление подписывается руководителем медицинской организации, с указанием даты, и содержит подпись руководителя медицинской организации, подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере ОМС.
Во-вторых, уведомление должно быть подано заблаговременно - до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС, или в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в иной срок, установленный высшим должностным лицом субъекта РФ.
Исключение (иное правило) установлено ч. 2.1 комментируемой статьи, введенной Федеральным законом от 1 апреля 2020 г. N 98-ФЗ, для вновь создаваемых медицинских организаций - для них комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления. При этом следует учитывать, что с учетом используемого в комментируемом Законе понятия медицинской организации к вновь созданным медицинским организациям следует относить также организации либо индивидуальных предпринимателей, получивших лицензию на занятие медицинской деятельностью.
Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещается ТФОМС на своем официальном сайте в сети Интернет.
4. Часть 2 комментируемой статьи устанавливает также одну из важнейших гарантий для медицинских организаций в сфере ОМС. Речь идет о запрете ТФОМС отказывать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. При этом отказ во включении в реестр может носить и не явный характер.
Пример. В антимонопольный орган поступило заявление от медицинской организации на действия Министерства здравоохранения и ТФОМС, выразившиеся в необоснованном исключении частной медицинской организации из числа медицинских организаций, допущенных оказывать медицинские услуги по программе ОМС. Необоснованное исключение выразилось в том, что медицинской организации не были выделены объемы предоставления медицинской помощи в системе ОМС в части оказания медицинской помощи по применению вспомогательных репродуктивных технологий методом экстракорпорального оплодотворения. Антимонопольный орган заявление медицинской организации удовлетворил. Впоследствии правильность решения антимонопольного органа была подтверждена судами различных инстанций, поскольку имелись нарушения, в том числе ч. 2 комментируемой статьи (см. Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 25 декабря 2015 г. N Ф09-10442/15 по делу N А76-7175/2015).
5. В ч. 2.1 комментируемой статьи указывается на возможность высшего должностного лица субъекта РФ (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) устанавливать срок подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, отличный от предусмотренного ч. 2 комментируемой статьи. Такая возможность предусмотрена при условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
При этом очевидно, что чрезвычайная ситуация должна быть объявлена в порядке, установленном Федеральным законом от 21 декабря 1994 г. N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера", а возможность угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, должна быть до этого определена в нормативных актах Российской Федерации или соответствующего субъекта.
Цель и причина введения такой нормы в апреле 2020 г. связана с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19. Она позволяет при необходимости увеличить количество медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, не дожидаясь следующего года.
Кроме того, предусмотрено, что информация о сроках и порядке подачи указанного уведомления размещается ТФОМС на своем официальном сайте в сети Интернет.
6. Часть 3 комментируемой статьи содержит положения, определяющие технико-юридические требования к реестру медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и порядку его обнародования, и устанавливает, что данный реестр ведется ТФОМС, а порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.
Реестры медицинских организаций, ведущиеся ТФОМС, являются сегментами единого реестра медицинских организаций, который ведется в рамках страны ФФОМС.
Реестр медицинских организаций, ведущийся как ТФОМС, так и ФФОМС, содержит сведения, перечисленные в п. 102 Правил ОМС. В частности, это:
- сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (наименование, номер, дата выдачи и окончания срока действия, фактический адрес отделения (структурного подразделения) медицинской организации, для которого действует указанный документ);
- виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы;
- профили медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках территориальной программы.
Указанные сведения (кроме связанных с исключением медицинской организации из реестра медицинских организаций) указываются в реестре на основании документов, предоставленных самой медицинской организацией путем направления в ТФОМС копий документов, заверенных подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации, подтверждающих сведения, указанные в документах.
7. Часть 4 комментируемой статьи, с одной стороны, устанавливает запрет для медицинской организации, включенной в реестр, на прекращение медицинской деятельности в сфере ОМС; с другой стороны, в ней рассматриваются две возможные ситуации, когда прекращение медицинской деятельности в сфере ОМС является допустимым:
- первая ситуация - это ликвидация (в том числе банкротство) медицинской организации;
- вторая ситуация - это исключение медицинской организации соответствующим ТФОМС из реестра ОМС на основании уведомления об этом, если такая медицинская организация до подачи уведомления об исключении не заключала договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. комментарий к ст. 39).
8. Часть 5 комментируемой статьи определяет, что в сфере ОМС медицинские организации действуют на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (подробнее о данном договоре см. комментарий к ст. 39).
Согласно данной части медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Здесь необходимо отметить следующий нюанс: отношения между участниками ОМС (в данном случае речь идет про медицинскую организацию и страховую медицинскую организацию <86>) являются исключительно договорными, но при этом отношения между застрахованным лицом и медицинской организацией по поводу обращения застрахованного лица за медицинской помощью по ОМС основаны на законе, а конкретно на ч. 5 комментируемой статьи.
--------------------------------
<86> Подробнее о страховых медицинских организациях см. комментарий к ст. 14.
Примечательно, что в комментируемой части говорится о территориальной программе ОМС, но не говорится о базовой программе ОМС. В данном положении нет какого-либо ущемления прав застрахованных лиц: согласно ч. 1 ст. 36 комментируемого Закона территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Следовательно, территориальная программа расширяет гарантии бесплатного оказания медицинской помощи и развивает положения базовой программы. Комментируемая норма, таким образом, еще раз подтверждает права застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи.
9. Часть 6 комментируемой статьи говорит о раздельном учете по операциям со средствами ОМС. Раздельный учет для операций со средствами ОМС установлен, поскольку такие средства имеют целевой характер.
Комментируемая норма действует во взаимосвязи с п. 12 ч. 7 ст. 34 и ч. 9 ст. 39 комментируемого Закона. Первой из названных норм предусмотрен контроль ТФОМС за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе путем проведения проверок и ревизий (см. комментарий к ст. 34).
В соответствии с ч. 9 ст. 39 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 39) за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф. Согласно решениям судов несоблюдение целевого характера средств ОМС является достаточным для наложения на медицинскую организацию штрафа (см. Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 17 ноября 2016 г. N Ф08-8543/2016 г. по делу N А32-26157/2014).
10. Часть 7 комментируемой статьи касается вопроса предоставления застрахованным лицам гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за рубежом. Застрахованным лицам предоставляются виды медицинской помощи, установленные базовой программой медицинской помощи. Базовая программа применяется здесь, поскольку невозможно принятие территориальных программ медицинской помощи за пределами России.
Для того чтобы комментируемая норма могла быть исполнена, медицинские организации, которые будут оказывать медицинскую помощь за рубежом, должны быть созданы в соответствии с законодательством России.
