Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
Комментарий к статье 16
1. Комментируемая статья в первых двух частях содержит перечисление прав и обязанностей застрахованных лиц. Остальные части - с 3 по 7 - содержат конкретизацию некоторых прав и обязанностей. Правильно указывать, что перечисленные в ч. 1 и 2 комментируемой статьи права и обязанности являются основными, но не исчерпывающими.
1.2. Первым из прав застрахованных лиц, указанных в ч. 1 комментируемой нормы, является право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Как уже пояснялось ранее (см. комментарий к ст. 4), данное право не абсолютно и зависит от уровня предоставляемых гарантий оказания медицинской помощи застрахованным лицам.
Если гарантии оказания бесплатной медицинской помощи установлены базовой программой медицинской помощи, то такое право застрахованные лица реализуют на территории всей Российской Федерации. В тех случаях, когда оказание бесплатной медицинской помощи медицинской организацией предусмотрено территориальной программой ОМС, застрахованные лица реализуют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках такой программы лишь в конкретном субъекте РФ, в котором выдан полис ОМС.
Абзац 2 п. 1 ч. 1 комментируемой статьи указывает, что фактом, определяющим наличие права у застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, является факт выдачи полиса ОМС на территории соответствующего субъекта РФ. Однако, следуя нормам п. 4 ч. 2, ч. 4 и 5 комментируемой статьи, а также в соответствии со ст. 46 комментируемого Закона и п. п. 3 и 248 Правил ОМС застрахованное лицо может не только сменить страховую медицинскую организацию, но и получить право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС другого субъекта РФ. Здесь применяются положения Приказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" и Приказа Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".
Как видно, получение полиса не зависит (не всегда зависит) от места регистрации или постоянного проживания застрахованного лица, поскольку доступ такого лица к территориальной программе ОМС связан в первую очередь с учетом такого застрахованного в ТФОМС. При этом очевидно, что если застрахованное лицо хочет реализовывать свое право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС, то обращаться ему следует в те медицинские организации, которые ее предоставляют, то есть медицинские организации соответствующего субъекта РФ.
Важно еще раз подчеркнуть, что бесплатность оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программ ОМС - это бесплатность именно для застрахованных лиц, но это не означает, что данная помощь никем не оплачивается. Наоборот, она подлежит оплате за счет средств ОМС.
1.3. В п. 2 ч. 1 комментируемой статьи установлено право застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС. Данное право (право выбора) в том виде, в котором оно изложено в комментируемой норме, содержит и указание на правовой порядок его реализации. В дальнейшем этот порядок раскрывается также в ч. 4 и 5 комментируемой нормы (см. п. 4 комментария к настоящей статье).
1.4. В п. 3 ч. 1 комментируемой статьи предусматривается право застрахованного лица на замену страховой медицинской организации. Данное право (как и любое субъективное право) имеет ограничения. По воле застрахованного лица сменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября. Воспользоваться указанным правом чаще возможно лишь в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного страховой медицинской организацией, в которой выдан полис застрахованному лицу, с ТФОМС. Порядок смены страховой медицинской организации в этом случае определяется на основании Правил ОМС и осуществляется путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. Порядок реализации рассматриваемого права застрахованного лица также раскрывается в ч. 4 и 5 комментируемой статьи (см. п. 4 комментария к настоящей статье, комментарии к ст. ст. 45, 46).
1.5. В п. 4 ч. 1 комментируемой статьи закрепляется право застрахованного лица выбирать медицинские организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС. При выборе медицинской организации застрахованное лицо вправе ориентироваться лишь на реестр медицинских организаций, который ведется ТФОМС (см. п. 5 комментария к ст. 15). Отсутствие заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между такой медицинской организацией и страховой медицинской организацией, выдавшей полис ОМС застрахованному лицу, не является препятствием для выбора. Публикация реестра медицинских организаций в том числе в сети Интернет обеспечивает реализацию застрахованным лицом своего права выбора медицинской организации на данном этапе.
Порядок выбора медицинской организации устанавливается Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи". Указанным нормативным актом предусмотрен общий порядок выбора медицинской организации, а также особенности выбора медицинской организации в зависимости от вида медицинской помощи.
Общий порядок и основания выбора медицинской организации.
В соответствии с данным порядком право выбора медицинской организации могут реализовать лишь совершеннолетние (либо приобретшие дееспособность до достижения совершеннолетия путем вступления в брак или эмансипации) дееспособные граждане. Для несовершеннолетних это право реализуется их родителями или иными законными представителями.
В некоторых случаях застрахованные лица не обладают правом на выбор медицинской организации при оказании им медицинской помощи. К таким лицам отнесены:
- военнослужащие и лица, приравненные по медицинскому обеспечению к военнослужащим;
- граждане, проходящие альтернативную гражданскую службу;
- граждане, подлежащие призыву на военную службу или направляемые на альтернативную гражданскую службу;
- граждане, поступающие на военную службу по контракту или приравненную к ней службу;
- задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.
Реализация права выбора медицинской организации осуществляется путем подачи письменного заявления в медицинскую организацию, выбранную застрахованным лицом, в котором должны содержаться такие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
5) номер полиса ОМС гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
К указанному заявлению обязательно прилагаются оригиналы документов:
- для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами РФ: 1) свидетельство о рождении; 2) документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; 3) полис ОМС ребенка;
- для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше: 1) паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта; 2) полис ОМС;
- для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах": 1) удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в УВМ МВД России с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ; 2) полис ОМС;
- для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ: 1) паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина; 2) вид на жительство; 3) полис ОМС;
- для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ: 1) документ, удостоверяющий личность лица без гражданства; 2) вид на жительство; 3) полис ОМС;
- для иностранных граждан, временно проживающих в РФ: 1) паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ; 2) полис ОМС;
- для лиц без гражданства, временно проживающих в РФ: 1) документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; 2) полис ОМС;
- для представителя гражданина, в том числе законного: 1) документ, удостоверяющий личность, 2) документ, подтверждающий полномочия представителя (оформленный в соответствии со ст. 185, 185.1 ГК РФ);
- в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
Определены особенности порядка выбора медицинской организации при осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.
При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение 2 рабочих дней направляет письмо посредством почтовой или электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.
Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение 2 рабочих дней с момента получения вышеуказанного письма направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой или электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.
В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
В течение 3 рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание <87>.
--------------------------------
<87> Пункты 10 и 11 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 г. N 406н, в той части, в которой они не допускают выбора двух медицинских организаций и оформления двух медицинских документаций, признаны не противоречащими законодательству решением Верховного Суда РФ от 9 июня 2015 г. N АКПИ15-517, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 15 сентября 2015 г. N АПЛ15-354.
После получения вышеуказанного уведомления медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение 3 рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.
Особенности порядка выбора медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи связаны с тем, что в данном случае выбор медицинской организации осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи. Фактически у застрахованных лиц в силу недостатка времени нет возможности произвести выбор медицинской организации при оказании им скорой медицинской помощи.
Такие же требования при осуществлении выбора установлены и для оказания медицинской помощи в неотложной или экстренной форме (ч. 5 ст. 21 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").
Особенности порядка выбора медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме предусматривают, что выбор медицинской организации осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом, которое должно содержать:
- наименование медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;
- дату и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных такой территориальной программой.
На основании вышеуказанной информации гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.
Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи во внеплановой форме не регулируется указанным порядком.
1.6. В п. 5 ч. 1 комментируемой статьи закрепляется право застрахованного лица на выбор врача. Данное право является не абсолютным правом и осуществляется в порядке, установленном комментируемой нормой, а также с учетом ст. 21 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ".
Во-первых, право застрахованного лица на выбор конкретного врача может быть реализовано лишь после выбора медицинской организации в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н.
Во-вторых, при таком выборе учитывается согласие врача.
1.7. В п. 6 ч. 1 комментируемой статьи указывается на право застрахованного лица получать информацию от ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинской организации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Реализация данного права застрахованного лица отражается через соответствующие обязанности указанных участников ОМС, указанные в ч. 9 ст. 14, ч. 3 ст. 15, ст. 19, п. п. 6 и 7 ч. 2 ст. 20, п. п. 8 и 11 ч. 2 ст. 38, п. 1 ч. 3, п. 1 ч. 4 ст. 39 комментируемого Закона.
1.8. В п. 7 ч. 1 комментируемой статьи установлено право застрахованного на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, что осуществляется в соответствии со ст. ст. 47 - 49 комментируемого Закона, а также Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (см. комментарий к ст. ст. 47 - 49).
1.9. Пунктом 8 ч. 1 комментируемой статьи предусмотрено право застрахованного лица на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. Данное право получило свое развитие в ст. ст. 38 и 39 настоящего Федерального закон (см. комментарий к ст. ст. 38 - 39). Также данное право реализуется в соответствии с положениями ГК РФ о порядке возмещения ущерба.
При этом важно отметить, что страховая медицинская организация не вступает в какие-либо отношения с застрахованными лицами напрямую по оказанию медицинской помощи. Отношения между указанными субъектами складываются лишь при оформлении полисов ОМС, осуществлении информирования.
1.10. Пунктом 9 ч. 1 комментируемой статьи предусмотрено возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи. Данное право получило свое развитие в ст. 41 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 41). Также данное право реализуется в соответствии с положениями ГК РФ.
1.11. Пункт 10 ч. 1 комментируемой статьи содержит общую норму, предусматривающую, что застрахованные лица имеют право на защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС. С учетом принципов ОМС (ст. 4 комментируемого Закона), положений ст. ст. 37 - 39, в которых говорится, что договоры в сфере ОМС заключаются в пользу застрахованных лиц, можно утверждать, что весь комментируемый Закон направлен на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС. Такая защита может быть как судебной (ст. 41 комментируемого Закона), так и внесудебной (при обращении с жалобами в ТФОМС и страховые медицинские организации в порядке, установленном ч. 12 ст. 40 комментируемого Закона. Кроме того, иногда в решениях судов указывается, что само по себе исполнение обязанностей, установленных комментируемым Законом, может признаваться защитой прав застрахованных лиц.
Пример. В Постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 16 февраля 2017 г. N Ф09-12329/16 по делу N А60-63252/2015 указано, что ответчик (страховая медицинская организация), осуществляя деятельность по ОМС, обязан не только контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призван защищать интересы застрахованных лиц, граждан.
Права и законные интересы защищаются также иными лицами: ТФОМС, страховыми медицинскими организациями, в частности в порядке осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ст. 40 комментируемого Закона).
2. В ч. 2 комментируемой статьи содержатся основные обязанности застрахованных лиц. Так, застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Неисполнение данной обязанности не влечет какой-либо ответственности, а равно отказа в предоставлении медицинской помощи: поскольку полис ОМС лишь удостоверяет право застрахованного лица на медицинскую помощь, но не устанавливает такое право;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами ОМС. Данная обязанность корреспондирует с правом выбора застрахованным лицом страховой медицинской организации. Без выбора страховой медицинской организации оказание медицинской помощи по ОМС может оказаться затруднительным, таким образом, данная обязанность напрямую связана с реализацией основных прав застрахованного лица в сфере ОМС.
Направить заявление о выборе страховой медицинской организации могут лишь совершеннолетние (либо приобретшие дееспособность до достижения совершеннолетия путем вступления в брак или эмансипации) дееспособные граждане. Для несовершеннолетних это право реализуется их родителями или иными законными представителями. Порядок осуществления данной обязанности раскрывается в ч. 4 и 5 комментируемой статьи. Особенности ОМС новорожденных устанавливаются в ч. 3 комментируемой статьи (см. п. п. 3, 4 комментария к настоящей статье);
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Исполнение обязанности, указанной в п. 3 ч. 2 настоящей статьи, осуществляется в порядке, предусмотренном для выбора или замены страховой медицинской организации (см. п. 4 комментария к настоящей статье);
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия на территории соответствующего субъекта РФ страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин (см. п. 4 комментария к настоящей статье).
3. Частью 3 комментируемой статьи установлено, что ОМС детей со дня рождения и до истечения 30 дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении 30 дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. В таком же виде данная норма воспроизводится в п. 5 Правил ОМС.
Комментируемая норма не содержит указания на последствия, которые наступают в случае, если законные представители ребенка не выберут страховую медицинскую организацию после истечения 30 дней с момента рождения ребенка. Следовательно, такие дети продолжают оставаться застрахованными в соответствующих страховых медицинских организациях, участники ОМС не вправе отказывать им в предоставлении медицинской помощи в рамках ОМС (см. ч. 5 и ч. 6 комментируемой статьи).
4. Частями 4 и 5 комментируемой статьи определяется, с одной стороны, порядок реализации права застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации, с другой стороны, обязанности застрахованных лиц выбрать страховые медицинские организации.
4.1. Частью 4 комментируемой статьи установлено, что выбор или замена страховой медицинской организации производится исключительно по заявлению застрахованного лица, обладающего соответствующей - полной дееспособностью (см. п. 2 комментария к настоящей статье). Также комментируемой нормой установлено, что выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию, которую застрахованное лицо выбирает из числа указанных в реестре страховых медицинских организаций. Реализации данного права способствует публикация реестра страховых медицинских организаций в обязательном порядке, в том числе в сети Интернет.
4.2. Часть 5 комментируемой статьи определяет порядок выбора или замены страховой медицинской организации по заявлению застрахованного лица.
Во-первых, застрахованное лицо (его представитель) заполняет заявление по форме, соответствующей унифицированному образцу, содержащемуся в приложении N 1 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. Форма заявления должна быть опубликована страховой медицинской организацией на собственном сайте в сети Интернет. В заявлении должны содержаться:
1) сведения о застрахованном по ОМС лице:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- пол;
- дата рождения;
- место рождения;
- гражданство;
- СНИЛС, принятый в соответствии с законодательством РФ об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (для детей, являющихся гражданами РФ, в возрасте до 14 лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии):
- данные документа, удостоверяющего личность;
- место жительства;
- место регистрации;
- дата регистрации;
- контактная информация;
- категория застрахованного лица в соответствии со ст. 10 комментируемого Закона (работающий или неработающий);
2) сведения о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе), если составление и (или) подача заявления будет осуществляться через представителя:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- отношение к застрахованному лицу;
- данные документа, удостоверяющего личность;
- контактная информация;
3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом (при подаче заявления в страховую медицинскую организацию);
4) наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию);
5) сведения о полисе ОМС (бумажный, электронный, отказ от получения полиса).
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом.
Во-вторых, к указанному заявлению прилагаются определенные документы, количество и состав которых зависит от статуса застрахованного лица. Правилами ОМС (п. 14) установлены особенности применительно к подаче документов следующими категориями застрахованных лиц (также см. комментарий к ст. 46):
- детьми после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющимися гражданами РФ;
- детьми - гражданами РФ в возрасте 14 лет и старше;
- лицами, имеющими право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах";
- иностранными гражданами, постоянно проживающими в Российской Федерации;
- лицами без гражданства, постоянно проживающими в Российской Федерации;
- иностранными гражданами, временно проживающими в Российской Федерации;
- лицами без гражданства, временно проживающими в РФ;
- представителями застрахованного лица;
- законными представителями застрахованного лица;
- лицами, не идентифицированными в период лечения;
- лицами, связанными с ЕАЭС.
В-третьих, заявление подается (направляется) следующими способами:
1) подается непосредственно в страховую медицинскую организацию;
2) передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, через официальный сайт ТФОМС. При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме ТФОМС направляет заявителю подтверждение приема заявления в форме электронного документа на электронный адрес, указанный в заявлении;
3) подается в иную организацию, уполномоченную субъектом РФ. Правила ОМС указывают, что при обращении застрахованного лица в такую организацию ему может быть оформлен полис ОМС исключительно с указанием страховой медицинской организации, в которой он был застрахован ранее. При этом оформление временного свидетельства такими организациями застрахованному лицу не производится. Следовательно, если лицо ранее не было застраховано в системе ОМС, то оно вправе обращаться только непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию.
В-четвертых, страховые медицинские организации принимают поступившее заявление с приложениями и заверяют принятое заявление подписью представителя страховой медицинской организации (иной организации), уполномоченного на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати.
В-пятых, на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и прилагаемых документов страховая медицинская организация осуществляет учет застрахованного лица по ОМС. Страховые медицинские организации ежедневно обязаны уведомлять соответствующий ТФОМС о поступлении заявлений застрахованных лиц.
В-шестых, ТФОМС осуществляет постановку на учет застрахованных лиц в порядке, установленном ч. 3 ст. 43 комментируемого Закона.
Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой оно было застраховано ранее, если только выбор (замена) страховой медицинской организации не связан с изменением места жительства застрахованного лица. В последнем случае, если в новом месте жительства застрахованного лица нет той страховой медицинской организации, в которой застрахованный был застрахован ранее, данное правило не действует, и застрахованное лицо обязано выбрать иную страховую медицинскую организацию.
5. Часть 6 комментируемой статьи посвящена урегулированию отношений с участием застрахованных лиц, если последние не обратились в страховую медицинскую организацию или не заменили страховую медицинскую организацию в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации. Сведения о таких гражданах ежемесячно до 10-го числа направляются ТФОМС в страховые медицинские организации для того, чтобы распределить указанных застрахованных лиц между ними (пропорционально числу застрахованных в них лиц и с соблюдением равенства количества работающих и неработающих внутри каждой страховой медицинской организации).
Таким образом, обеспечивается защита прав застрахованных лиц до момента выбора ими страховой медицинской организации по их воле.
Часть 7 комментируемой статьи посвящена действиям страховых медицинских организаций после получения сведений, указанных в ч. 6 комментируемой статьи. В п. 25 Правил ОМС содержится норма, аналогичная комментируемой.
Страховые медицинские организации:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из ТФОМС информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Тем самым, по логике законодателя, обеспечивается полное соблюдение прав застрахованных лиц.
