Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций
Комментарий к статье 19
Комментируемая статья является отсылочной. Исходя из ее содержания можно сделать вывод, что правовое положение страховых медицинских организаций определяется теми договорами, в которых они участвуют.
Первый договор, к которому отсылает комментируемая статья, - это договор о финансовом обеспечении ОМС, который страховая медицинская организация заключает с ТФОМС. По данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.
Второй договор - это договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Данный договор заключается между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС. По нему медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Примечательно, что страховые медицинские организации не участвуют в каких-либо иных отношениях в сфере ОМС.
Таким образом, можно утверждать, что правовое положение страховых медицинских организаций в ОМС определяется только указанными договорами (см. комментарий к ст. ст. 14, 38, 39), в то же время такие договоры заключаются на основании положений комментируемого Закона и принятых в его исполнение подзаконных нормативных актов.
Суммируя права страховых медицинских организаций, которыми они обладают в случае заключения договоров, указанных в ст. ст. 38 и 39 комментируемого Закона, можно назвать следующие основные права страховых медицинских организаций в сфере ОМС:
- принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в соответствующем субъекте РФ;
- участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
- получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
- право требовать от медицинских организаций предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этих организаций, видах оказываемой медицинской помощи;
- право требовать представления медицинскими организациями счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;
- право требовать представления медицинскими организациями отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.
Аналогично, на основании обязанностей, которыми обладают страховые медицинские организации в случае заключения договоров, указанных в ст. ст. 38 и 39 комментируемого Закона, можно назвать следующие основные обязанности страховых медицинских организаций в сфере ОМС:
- оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;
- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, предоставление сведений о застрахованных лицах и иной отчетности в ТФОМС в сроки и по формам, установленным комментируемым Законом и ФФОМС;
- представление в ТФОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном Правилами ОМС, и по форме, определенной Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС;
- использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению и возвращение остатка целевых средств, не использованных по целевому назначению, в ТФОМС в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС;
- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;
- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым Законом, раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с комментируемым Законом;
- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ;
- несение в соответствии с законодательством РФ ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных комментируемым Законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Перечень прав и обязанностей страховых медицинских организаций, перечисленных в ст. 38 и 39 настоящего Федерального закона, не является исчерпывающим. Страховые медицинские организации в сфере ОМС осуществляют также иные права, предусмотренные комментируемым Законом, а также договорами о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Подробно они перечислены в Типовом договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н, и в Типовом договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355н (подробнее см. комментарий к ст. ст. 38 и 39).
