Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование
Комментарий к статье 28
1. Комментируемая статья посвящена вопросам формирования средств страховой медицинской организации и их расходования. Часть 1 статьи содержит перечень источников формирования целевых средств страховой медицинской организации. Среди этих источников названы:
1) средства, поступившие от ТФОМС на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (см. комментарий к ст. 38);
2) средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со ст. 41 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. 41);
3) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 комментируемого Закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи (см. комментарий к ст. 31).
Одновременно в ч. 1 содержится детальное перечисление сумм, составляющих средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 2 ч. 1 рассматриваемой статьи). Итак, названные средства складываются следующим образом: а) 50% средств по результатам проведения медико-экономического контроля; б) 50% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи; в) 50% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы; г) 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
2. Часть 2 комментируемой статьи содержит правило о порядке направления медицинской организации целевых средств на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией. Целевые средства на оплату медицинской помощи направляются в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи (см. комментарий к ст. 39) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. Частью 3 рассматриваемой статьи предусматривается, что получение страховой медицинской организацией средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных комментируемым Законом.
3. Вопрос о собственных средствах страховой медицинской организации урегулирован ч. 4 комментируемой статьи, в которой перечисляются виды средств, относящиеся к собственным средствам страховой медицинской организации. Итак, собственными средствами страховой медицинской организации в сфере ОМС являются:
1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС;
2) 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
4) 25% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
5) 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
6) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 31), сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
Формирование собственных средств страховой медицинской организации согласно ч. 5 комментируемой статьи осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС. Как установлено ст. 14 комментируемого Закона, договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между ТФОМС и страховой медицинской организацией. Требования к договору о финансовом обеспечении ОМС установлены ст. 38 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 38).
На практике могут возникать спорные ситуации о включении тех или иных средств в состав собственных средств страховой компании.
Пример. ЗАО "Областная медицинская страховая компания" (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к ТФОМС Калининградской области о взыскании задолженности по договору о финансовом обеспечении ОМС, процентов за пользование чужими денежными средствами и судебных расходов по оплате государственной пошлины.
Решением суда первой инстанции исковые требования были удовлетворены, однако постановлением апелляционного суда решение суда первой инстанции отменено, а в удовлетворении исковых требований отказано. В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права - положений комментируемого Закона и Правил ОМС, а также несоответствие его выводов условиям договора, просило отменить постановление данной судебной инстанции и оставить в силе решение суда первой инстанции.
При рассмотрении дела в кассационной инстанции судом были проанализированы нормы комментируемого Закона и, в частности, рассматриваемой статьи. В силу ч. 6 ст. 14 комментируемого Закона средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Целевые средства не могут перейти в собственность страховой организации (ст. 28 комментируемого Закона), за исключением оговоренных настоящим Федеральным законом случаев. В соответствии с ч. 4 ст. 28 комментируемого Закона собственными средствами страховой медицинской организации в сфере ОМС являются, в частности, 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
Как правильно указал апелляционный суд, из приведенных норм действующего законодательства следует, что при расчете экономии учитываются все целевые средства, фактически направленные Обществу и поступившие в 2012 году, в том числе с учетом средств, полученных по базовой программе ОМС, сверх базовой программы, а также из нормированного страхового запаса ТФОМС. Апелляционный суд пришел к правильному выводу о недоказанности истцом наличия спорной экономии по итогам 2012 года.
На основании изложенного кассационный суд не усмотрел оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта, поэтому кассационная жалоба не была удовлетворена (см. Постановление ФАС Северо-Западного округа от 5 декабря 2013 г. по делу N А21-1335/2013).
4. Часть 6 комментируемой статьи содержит предписание о порядке отражения в отчете об исполнении бюджета ТФОМС операций страховой медицинской организации со средствами ОМС. Операции со средствами ОМС в страховой медицинской организации подлежат отражению в отчете об исполнении бюджета ТФОМС на основании отчетности страховой медицинской организации без внесения изменений в закон о бюджете территориального фонда.
