Статья 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью
Комментарий к статье 31
1. Комментируемая статья посвящена вопросам возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Частью 1 рассматриваемой статьи предусматривается, что расходы, осуществленные в соответствии с комментируемым Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
При этом особый порядок регулирования установлен в отношении медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи), оказанной застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Порядок оплаты расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве определен в ст. 32 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 32).
Следует отметить, что обязательство по возмещению расходов, осуществленных страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, возлагается комментируемой статьей на причинителя вреда на основании норм гражданского законодательства. Так, п. 1 ст. 1064 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Несмотря на наличие в законодательстве рассматриваемой правовой нормы, в правовой теории и юридической практике возникает множество вопросов о реализации механизма регрессных требований к физическим и юридическим лицам в системе ОМС. В юридической литературе высказываются мнения о необходимости принятия единого федерального нормативного правового акта, аккумулирующего весь пласт норм, регулирующих регрессные требования по возмещению расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в обязательном медицинском страховании <98>.
--------------------------------
<98> См.: Канева С.Ю. Правовые проблемы реализации регрессных требований в обязательном медицинском страховании Российской Федерации (в условиях международной правоприменительной практики) // Медицинское право. 2014. N 3. С. 27 - 32.
2. Часть 2 рассматриваемой статьи определяет, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
Понятие экспертизы качества медицинской помощи содержится в ч. 4 ст. 40 комментируемого Закона. В частности, определяется, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (см. комментарий к ст. 40).
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который утвержден Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36. Порядок содержит 13 разделов, устанавливающих общие и процедурные вопросы, касающиеся проведения контроля.
3. Отношения по проведению экспертизы качества медицинской помощи урегулированы разделом N 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Согласно этому разделу экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи:
- договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи;
- клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
- сложившейся клинической практике.
Предусматривается, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
1) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
2) летальных исходов;
3) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
4) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
5) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания в определенные Порядком сроки.
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным: 1) методом случайной выборки; 2) по тематически однородной совокупности случаев.
4. Следует иметь в виду, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ТФОМС или страховой медицинской организации. В соответствии с п. 81 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Как устанавливается п. 84 Порядка, территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется ТФОМС на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов. Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор ТФОМС.
ФФОМС ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи. Такое полномочие ФФОМС установлено п. 11 ч. 8 ст. 33 комментируемого Закона, а порядок его осуществления определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
5. Частью 3 рассматриваемой статьи устанавливается, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС установлен образец реестра счетов на оплату медицинской помощи (приложение N 12). Методическими указаниями определяется, что реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце. В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по подушевому нормативу, наряду с персональными данными пролеченных застрахованных лиц и данными персонифицированного учета оказанной им медицинской помощи, включают в реестр счетов список прикрепленных застрахованных лиц, тариф на основе подушевого норматива финансирования и общую сумму финансирования на численность прикрепленных лиц. В реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте РФ. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.
6. Письмом ФФОМС от 5 мая 2012 г. N 3220/30-3/и "О возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью" ТФОМС и страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, направлены Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. В них разъяснены следующие моменты:
- основания и условия предъявления претензии или регрессного иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией;
- определение суммы возмещения;
- порядок предъявления страховыми медицинскими организациями претензии и регрессного иска лицам, ответственным за причиненный вред здоровью застрахованного лица;
- порядок использования средств, поступивших в порядке возмещения ущерба, связанного с оплатой оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий юридических и физических лиц;
- необходимость проведения анализа деятельности по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.
Как устанавливается п. 1.4 Методических рекомендаций, анализ деятельности по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью осуществляется ФФОМС.
Пунктом 2.1 указанных Методических рекомендаций устанавливается, что основанием для предъявления претензии или регрессного иска является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица, факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи и другие необходимые факты. Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием следующих противоправных действий и бездействия юридических и физических лиц:
1) нарушение правил обращения с источником повышенной опасности (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов, осуществление строительной и иной связанной с нею деятельности и др.);
2) нарушение правил содержания животных;
3) умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести;
4) заражение;
5) незаконное хранение и оборот наркотических или психотропных средств;
6) приобретение, сбыт, хранение взрывчатых и ядовитых веществ;
7) нарушение санитарно-гигиенических правил (в том числе внутрибольничное инфицирование);
8) совершение экологических преступлений;
9) недобросовестное выполнение коммунальными службами своих обязанностей;
10) прочие случаи.
Информация о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, полученная от медицинской организации, может служить обстоятельством, с которым связано возникновение у страховой медицинской организации обязанности по предъявлению регрессного иска, в случае если такая информация позволяет достоверно установить, что вред причинен в результате противоправных действий причинителя вреда, а также определить лицо, ответственное за такой вред (наименование и место нахождения - для юридического лица и имя, фамилию, отчество и место жительства - для физического лица).
Медицинская организация информирует (одновременно с предоставлением счетов на оплату) страховую медицинскую организацию об оказании застрахованному лицу медицинской помощи вследствие причинения вреда его здоровью при:
- телесных повреждениях, связанных с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга и т.д.;
- травмах, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий;
- телесных повреждениях и травмах, связанных с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений, а также полученных при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
- телесных повреждениях и отравлениях, полученных при ожогах кислотами и различными токсическими веществами;
- иных телесных повреждениях и заболеваниях, возникших вследствие противоправных деяний юридических и физических лиц.
7. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным в ч. 1 и 2 комментируемой статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.
Пунктом 3.1 Методических рекомендаций о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи, рассмотренных выше, в соответствии с комментируемой статьей устанавливается, что размер расходов, подлежащих возмещению, определяется как сумма расходов, оплаченных страховой медицинской организацией за счет целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (включая диагностику, лечение, питание и реабилитацию, иные расходы) и собственных средств, затраченных на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации и на судебные издержки.
Таким образом, страховая медицинская организация на основании ч. 4 комментируемой статьи может предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованному лицу, дополнительные требования к сумме расходов, оплаченных страховой медицинской организацией за счет целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Дополнительные требования могут касаться сумм, затраченных на:
1) проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица;
2) на оформление необходимой документации;
3) на судебные издержки.
Пример. ОАО "Городская страховая медицинская компания" предъявила иск к гражданину К.В. о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в порядке регресса. Приговором районного Суда г. Санкт-Петербурга от 6 февраля 2014 г. К.В. был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ. Истец оплатил стоимость лечения потерпевшего, и в соответствии со ст. 31 комментируемого Закона у него возникло право регрессного требования к ответчику. Суд удовлетворил требования истца о взыскании суммы, потраченной на лечение потерпевшего, а также взыскал с потерпевшего дополнительную сумму, которая была оплачена истцом в счет уплаты государственной пошлины (см. Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 26 мая 2015 г. N 33-7366/2015).
8. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 5 комментируемой статьи). Порядок предъявления иска урегулирован главой 12 ГПК РФ. В соответствии со ст. 131 названного Кодекса исковое заявление подается в суд в письменной форме. В исковом заявлении с учетом установленных данной статьей правил должны быть указаны:
- наименование суда, в который подается заявление;
- наименование страховой медицинской организации, ее место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;
- наименование ответчика, его место жительства или, если ответчиком является организация, ее место нахождения;
- в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования - страховая медицинская организация понесла расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью действиями ответчика и связанные с ними расходы;
- обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;
- цена иска, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм;
- перечень прилагаемых к заявлению документов.
В силу п. 1 ч. 1 ст. 22 ГПК РФ дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции. В Постановлении Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даются разъяснения по рассмотрению гражданских дел о возмещении расходов вследствие причинения вреда.
В качестве истца по делам о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью также может выступать прокурор, поскольку данные расходы осуществляются страховой медицинской организацией за счет средств внебюджетного фонда - ТФОМС, то есть тем самым причиняется ущерб Российской Федерации. В исковом заявлении, предъявляемом прокурором в защиту интересов Российской Федерации, субъектов РФ, муниципальных образований или в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц, должно быть указано, в чем конкретно заключаются их интересы, какое право нарушено, а также должна содержаться ссылка на закон или иной нормативный правовой акт, предусматривающие способы защиты этих интересов (ч. 3 ст. 131 ГПК РФ).
Пример. Прокурор Пушкинского района г. Санкт-Петербурга, действуя в защиту интересов Российской Федерации в лице ТФОМС Санкт-Петербурга, обратился к мировому судье судебного участка N 180 г. Санкт-Петербурга с иском к гражданину С. о взыскании ущерба в установленной сумме. Ранее Постановлением мирового судьи судебного участка N 180 г. Санкт-Петербурга от 29 ноября 2010 г. было прекращено уголовное дело по обвинению гражданина С. в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ, в связи с примирением подсудимого с потерпевшим А. При этом стоимость лечения гражданина А. была оплачена страховой компанией ООО "СК "Согласие-М", то есть были затрачены государственные средства, в связи с чем Российской Федерации причинен ущерб, который подлежит возмещению виновным лицом.
Решением мирового судьи в удовлетворении иска было отказано, с чем согласился и суд апелляционной инстанции. Однако Президиум Санкт-Петербургского городского Суда, проверив материалы дела, обсудив доводы представления прокурора, посчитал, что состоявшиеся судебные постановления подлежат отмене, так как судами допущены существенные нарушения норм материального и процессуального права, повлиявшие на исход дела. Суды первой и второй инстанции, отказывая в удовлетворении требований прокурора, исходили из того, что прокурором не представлено доказательств того, что в результате действий ответчика причинен какой-либо ущерб ТФОМС в связи с оказанием медицинской помощи потерпевшему по уголовному делу. Кроме того, суд исходил из того, что у прокурора отсутствует право на предъявление иска в защиту интересов ТФОМС г. Санкт-Петербурга, поскольку фонд является самостоятельным юридическим лицом, созданным субъектом РФ, и средства фонда не входят в состав бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.
Руководствуясь ст. ст. 6, 27, 31, 38 комментируемого Закона, Президиум пришел к выводу, что действиями ответчика причинен ущерб Российской Федерации, поскольку финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных полномочий Российской Федерации по организации ОМС на территориях субъектов РФ, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Субвенции на осуществление указанных полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. Средства, затраченные на оказание медицинской помощи А., были оплачены страховой компанией ООО "СК "Согласие-М" в полном размере из средств внебюджетного фонда - ТФОМС.
Кроме того, выводы судов первой и второй инстанции о том, что прокурором не может быть предъявлено исковое заявление в защиту интересов юридического лица - ТФОМС, являются несостоятельными, так как прокурором предъявлено исковое заявление не в интересах юридического лица, а в защиту интересов государства, средства которого были затрачены на лечение потерпевшего по уголовному делу (см. Постановление президиума Санкт-Петербургского городского суда от 28 марта 2012 г. N 44г-31/12).
9. Частью 6 комментируемой статьи определено, что юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке. Таким образом, комментируемая статья дает возможность как юридическим, так и физическим лицам, виновным в причинении вреда здоровью застрахованного лица, возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в добровольном порядке без судебного разбирательства. Если отсутствует спор о размере ущерба и если причинитель вреда признает свою вину, то возмещение ущерба в добровольном порядке без судебного разбирательства, конечно, имеет предпочтение, поскольку позволяет избежать дополнительных расходов.
