Статья 32. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
Комментарий к статье 32
1. Комментируемая статья регулирует вопрос об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Оплата таких расходов осуществляется Фондом социального страхования РФ за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
Содержание ч. 1 комментируемой статьи позволяет сделать вывод о том, что речь идет об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу при обстоятельствах, когда несчастный случай произошел на производстве и когда этот несчастный случай является тяжелым.
Следует отметить, что ст. 2 ТК РФ закреплены основные принципы правового регулирования трудовых отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений. Среди иных важных принципов в статье называется и принцип обязательности возмещения вреда, причиненного работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, и обеспечение права на обязательное социальное страхование. ТК РФ особо закрепляет право работника на труд в условиях, отвечающих требованиям охраны труда, гарантируя его обязательным социальным страхованием от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с Федеральным законом (ст. 219 ТК РФ). Таким федеральным законом является ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", который устанавливает в Российской Федерации правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных данным Федеральным законом случаях.
В соответствии со ст. 5 названного Федерального закона обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:
1) физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;
2) физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем;
3) физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, предметом которого являются выполнение работ и (или) оказание услуг, договора авторского заказа, если в соответствии с указанными договорами заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы.
Действие названного Федерального закона распространяется на граждан РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами РФ.
2. Регулированию вопроса о гарантиях и компенсациях при несчастных случаях на производстве и профессиональном заболевании посвящена ст. 184 ТК РФ, которая при таких случаях устанавливает обязательность возмещения утраченного заработка (дохода), а также возмещения связанных с повреждением здоровья дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, либо соответствующих расходов в связи со смертью работника. Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральными законами. Кроме уже названного выше ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", в этом ряду следует назвать ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" и Федеральный закон от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".
Одним из основных направлений государственной политики в области охраны труда в соответствии со ст. 210 ТК РФ является расследование и учет несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Оформленные в соответствии с требованиями законодательства результаты расследования служат основанием для защиты законных интересов работников, пострадавших от несчастных случаев на производстве, а также членов их семей на основе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний либо в гражданско-правовом порядке за счет причинителя вреда.
3. Следует отметить, что ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" не ограничивает права застрахованных лиц на возмещение вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации в части, превышающей обеспечение по социальному страхованию (ч. 2 ст. 1). Тем самым он предоставляет застрахованным (а в соответствующих случаях членам их семей) право требовать возмещения не компенсированного страховым обеспечением вреда непосредственно с работодателя (страхователя) - причинителя вреда по правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ, которая имеет наименование "Обязательства вследствие причинения вреда". Верховный Суд РФ обобщил практику рассмотрения дел, связанных с применением законодательства об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве, и дал разъяснения по их рассмотрению в Постановлении Пленума от 10 марта 2011 г. N 2 "О применении судами законодательства об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
4. В соответствии со ст. 3 ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастным случаем на производстве признается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных названным Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.
Оценивая данное положение, Конституционный Суд РФ в Определении от 25 февраля 2016 г. N 228-О отметил: "Исходя из природы и целей обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний федеральный законодатель в Федеральном законе "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" сформулировал понятие несчастного случая на производстве и профессиональных заболеваний. Данное законоположение в равной мере распространяется на всех работников, направлено на обеспечение социальной защиты в рамках обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний самого работника, а в случае его смерти - членов его семьи, лишившихся кормильца" <99>.
--------------------------------
<99> См.: Определение Конституционного Суда РФ от 25 февраля 2016 г. N 228-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Добровольского Владимира Сергеевича на нарушение его конституционных прав положениями части 3 статьи 227 Трудового кодекса Российской Федерации и абзаца десятого статьи 3 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
На практике могут возникать спорные ситуации по отнесению несчастных случаев к случаям, произошедшим на производстве или произошедшим вне производства. В таких ситуациях необходимо учитывать совокупность всех факторов, в том числе иметь в виду, что действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая должны быть обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в производственной деятельности последнего, а также необходимо принимать во внимание условия и особенности конкретных трудовых отношений.
Пример. Президиумом ВАС РФ от 5 ноября 2013 г. N 8775/13 было удовлетворено требование ООО "Норд Империал" и признаны незаконными действия государственного учреждения - Томского регионального отделения Фонда социального страхования РФ, выразившиеся в отказе в признании в качестве страхового случая несчастного случая, происшедшего с работником Л.
Как было установлено судами, ранее рассматривавшими данное дело, с работником общества - оператором добычи нефти и газа Л. произошел несчастный случай, по результатам расследования которого составлен акт о несчастном случае на производстве. Фондом социального страхования РФ было составлено заключение по экспертизе этого несчастного случая, которым данный случай признан относящимся к нестраховым. Отказывая в удовлетворении заявления общества, суды сделали вывод о том, что несчастный случай произошел с Л. во время междусменного отдыха, а не при осуществлении работником трудовых обязанностей.
Однако судами не было учтено, что Л. является лицом, подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Суды не приняли во внимание особенности трудовых отношений при вахтовом методе. Работники, привлекаемые к работам вахтовым методом, в период нахождения на объекте производства работ проживают в специально создаваемых работодателем вахтовых поселках. Согласно ст. 299 ТК РФ вахтой считается общий период, включающий время выполнения работ на объекте и время междусменного отдыха. Поэтому несчастный случай с Л. следует считать несчастным случаем, произошедшим на производстве (см. Постановление Президиума ВАС РФ от 5 ноября 2013 г. N 8775/13 по делу N А67-5123/2012).
5. Определение степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве осуществляется в соответствии со Схемой определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 февраля 2005 г. N 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве". Несчастные случаи на производстве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяются на 2 категории: тяжелые и легкие. Квалифицирующими признаками тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве являются: 1) характер полученных повреждений здоровья и осложнения, связанные с этими повреждениями, а также развитие и усугубление имеющихся хронических заболеваний в связи с получением повреждения; 2) последствия полученных повреждений здоровья (стойкая утрата трудоспособности).
Наличие одного из квалифицирующих признаков является достаточным для установления категории тяжести несчастного случая на производстве. Признаками тяжелого несчастного случая на производстве являются также повреждения здоровья, угрожающие жизни пострадавшего. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не влияет на оценку тяжести полученной травмы.
Определены три группы несчастных случаев на производстве, относящихся к тяжелым, к легким несчастным случаям на производстве относятся повреждения, не входящие в приведенный перечень.
6. В соответствии со ст. 227 ТК РФ несчастные случаи на производстве подлежат расследованию и учету. Порядок проведения расследования несчастных случаев определен ст. 229.2 ТК РФ. Постановлением Правительства РФ от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и об особенностях расследования несчастных случаев на производстве" было поручено Министерству труда и социального развития РФ разработать и утвердить формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и разработать и утвердить положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях. Формы документов и соответствующее положение утверждены Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. N 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях". Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275 "О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве" утверждены учетная форма N 315/у "Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести", учетная форма N 316/у "Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве", а также рекомендации по их заполнению.
7. Частью 2 комментируемой статьи устанавливается, что сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются ТФОМС не позднее 10 дней со дня принятия решения исполнительными органами Фонда социального страхования РФ в порядке, установленном Фондом социального страхования РФ по согласованию с ФФОМС. Такой порядок утвержден Приказом Фонда социального страхования РФ от 8 декабря 2010 г. N 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве" по согласованию с ФФОМС.
В соответствии с указанным Порядком исполнительный орган Фонда социального страхования РФ не позднее 10 дней со дня принятия решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляет ТФОМС установленные сведения, а именно:
- наименование исполнительного органа Фонда социального страхования РФ, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;
- наименование ТФОМС;
- фамилию, имя, отчество, дату рождения застрахованного лица, в отношении которого принято решение об оплате расходов на лечение;
- наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, его серию, номер, дату выдачи, наименование выдавшего органа;
- дату несчастного случая на производстве;
- наименование страхователя;
- диагноз, дату начала лечения;
- наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.
При этом исполнительный орган Фонда социального страхования РФ направляет сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве на бумажном носителе, заверенные подписью руководителя исполнительного органа Фонда социального страхования РФ и скрепленные печатью с указанием даты составления, фамилии и инициалов исполнителя, а также, при наличии технической возможности, - в электронном виде. На исполнительный орган Фонда социального страхования РФ и ТФОМС возложена обязанность по обеспечению конфиденциальности сведений, передаваемых в рамках Порядка, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. Отношения по защите персональных данных работника урегулированы главой 14 ТК РФ - "Защита персональных данных работника" и иными федеральными законами, среди которых следует назвать: ФЗ "О персональных данных", Федеральные законы от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", от 27 мая 2003 г. N 58-ФЗ "О системе государственной службы Российской Федерации".
8. Частью 3 комментируемой статьи устанавливается порядок направления ТФОМС сведений, указанных в ч. 2 рассматриваемой статьи (сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), страховым медицинским организациям и (или) другим ТФОМС. В частности, определяется, что ТФОМС направляет эти сведения в порядке, установленном Правилами ОМС. Регулированию вопроса о порядке направления соответствующих сведений посвящен раздел VIII Правил ОМС - "Порядок направления территориальным фондом сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".
В соответствии с п. 117 Правил ОМС сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее 10 дней со дня принятия решения территориальными органами Фонда социального страхования РФ ТФОМС в порядке, установленном Фондом социального страхования РФ по согласованию с ФФОМС. Речь идет о Порядке, утвержденном Приказом Фонда социального страхования РФ от 8 декабря 2010 г. N 261, на который имеется ссылка и в ч. 2 комментируемой статьи.
ТФОМС в течение трех рабочих дней со дня получения соответствующих сведений от территориального органа Фонда социального страхования РФ на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в сфере ОМС идентифицирует застрахованных лиц, указанных в сведениях, и передает требуемые сведения о них соответствующим страховым медицинским организациям и (или) другим ТФОМС. В течение пяти рабочих дней с даты получения сведений должны быть переданы:
- фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;
- номер полиса ОМС;
- дата рождения;
- наименование документа, удостоверяющего личность;
- серия и номер документа, удостоверяющего личность;
- наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;
- дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
- дата несчастного случая на производстве;
- дата начала лечения;
- диагноз;
- наименование медицинской организации;
- ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ; адрес медицинской организации;
- номер телефона медицинской организации с кодом города.
Данные сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по защите персональных данных. При технической невозможности обеспечения электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество (при наличии) исполнителя, быть заверен подписью директора ТФОМС и скреплен печатью ТФОМС.
