Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 2
1. Комментируемая статья раскрывает правовые основы ОМС и дает понятие законодательства об ОМС. При этом в ней четко проводится разграничение между законодательством об ОМС и иными правовыми основами ОМС.
Согласно теории права законодательство понимается в широком или узком смысле слова. В широком смысле слова под законодательством понимается совокупность законов и иных нормативных актов. В узком смысле законодательство - это только совокупность законов. При этом упоминание законодательства в узком смысле в тексте нормативных актов - достаточно редкое явление. В соответствии с ч. 1 комментируемой статьи в законодательство об ОМС включаются только законы, то есть законодательство об ОМС понимается комментируемым Законом в узком смысле слова.
Законодательство об ОМС находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ. Это вытекает из положения п. "ж" ч. 1 ст. 72 Конституции РФ, в соответствии с которым в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ находятся координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение.
2. Часть 1 комментируемой статьи фактически состоит из двух взаимосвязанных, но независимых частей. В первой из них речь идет о законодательстве об ОМС, во второй - об иных правовых актах, которые, как уже говорилось, в законодательство об ОМС не входят.
2.1. Часть 1 комментируемой статьи указывает, что законодательство об ОМС основывается на Конституции РФ. Данная формулировка означает, что непосредственно в Конституции РФ нет норм, которые бы регулировали ОМС, в то же время основы (другими словами, правовые условия) для положений, которые бы регулировали ОМС, в ней имеются.
Во-первых, это ст. 7 Конституции РФ, согласно которой Россия является социальным государством, политика которого должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, а также охрану жизни и здоровья человека.
Во-вторых, это ст. 41 Конституции РФ, в соответствии с которой каждый (человек) имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, причем медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Государство обязано финансировать программы охраны и укрепления здоровья.
Из данных норм Конституции РФ следует обязанность Российской Федерации создать условия охраны жизни и здоровья человека, а медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должна оказываться гражданам бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов. Отсюда можно сделать и более конкретный вывод о том, что в Конституции РФ заложены предпосылки для выбора одной из форм оказания бесплатной медицинской помощи: или через бюджет государства (когда часть от налоговых поступлений всех граждан или их части направляется на оплату медицинской помощи), или через обязательную форму медицинского страхования (когда страхователями уплачиваются страховые премии в специализированные фонды).
2.2. В ч. 1 комментируемой статьи законодательство об ОМС разделено на два уровня, которые условно можно назвать высшим и низшим.
2.2.1. К высшему уровню относятся (в порядке юридической силы и специализации норм):
1) ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ";
2) ФЗ "Об основах обязательного социального страхования";
3) комментируемый Закон.
К низшему уровню относятся иные федеральные законы и законы субъектов РФ.
ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" согласно ч. 1 комментируемой статьи является нормативным актом высшей юридической силы в законодательстве об ОМС.
Высшая юридическая сила ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" применительно к законодательству об ОМС связана с положениями ст. 1 указанного Закона, в которых определено, что в сферу охраны здоровья, в частности, входят правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.
Кроме того, в п. 2 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" дается определение охраны здоровья граждан как системы мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. Очевидно, что ОМС входит в охрану здоровья граждан, в том числе исходя из определения ОМС, приведенного в п. 1 ст. 3 комментируемого Закона.
Также более низкая юридическая сила комментируемого Закона выражается в дублировании и развитии в его ст. 4 основных принципов охраны здоровья, которые приведены в ст. 4 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ".
ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" обладает большей юридической силой перед комментируемым Законом, поскольку ОМС является разновидностью социального страхования (см. комментарий к статье 1). ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" также устанавливает специфику для обязательного социального страхования, что и позволяет считать социальное страхование (в том числе и ОМС) особым (специальным) видом личного страхования.
Согласно абз. 2 ст. 1 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам. Следовательно, ОМС, безусловно, является частью этого страхования (см. комментарий к ст. 3).
2.2.2. Низший уровень законодательства об ОМС состоит из двух подуровней: федерального, в который включены федеральные законы, не упомянутые в комментируемой статье, а также подуровня законов субъектов РФ.
К федеральным законам, включаемым в законодательство об ОМС, следует относить следующие группы нормативных актов:
1) кодифицированные законы:
- БК РФ;
- ГК РФ;
2) законы, связанные с установлением и исполнением бюджета ФФОМС:
- о бюджете ФФОМС на соответствующий год (например, ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов";
- законы, вносящие изменения в бюджет ФФОМС;
- законы об исполнении бюджета ФФОМС на соответствующий год (например, Федеральный закон от 16 октября 2019 г. N 334-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2018 год");
3) законы, которые вносят изменения в комментируемый Закон (например, Федеральный закон от 10 июля 2014 г. N 204-ФЗ "О внесении изменений в статью 50 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации");
4) законы, касающиеся страхования и страхового дела в целом, например Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ".
Законы субъектов РФ по вопросам ОМС весьма многочисленны, что обусловливается в том числе количеством субъектов РФ - 85. К законам субъектов РФ, входящим в законодательство об ОМС, относятся законы:
1) посвященные установлению государственных гарантий в рамках территориальной программы ОМС (например, Закон Санкт-Петербурга от 19 декабря 2019 г. N 682-150 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов");
2) посвященные бюджетам территориальных фондов ОМС:
- установлению бюджетов (например, Закон Свердловской области от 12 декабря 2019 г. N 121-ОЗ "О бюджете государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов");
- вносящие изменения в бюджет территориального фонда ОМС;
- об исполнении бюджета территориального фонда ОМС на соответствующий год.
2.3. Исходя из ч. 1 комментируемой статьи можно сделать следующие выводы:
1) законодательство об ОМС одновременно является частью законодательства об охране здоровья и законодательства о социальном страховании. При этом существующие в настоящее время подходы к определению законодательства о социальном страховании не объединяют эту отрасль и законодательство об охране здоровья между собой;
2) в предыдущем Законе об ОМС 1991 г. вопрос о системе страхового медицинского законодательства вообще не ставился. Таким образом, в комментируемом Законе впервые была предпринята попытка выстроить иерархическую систему норм, регулирующих ОМС.
Также нужно указать, что законодатель отметил необходимость регулирования отношений по ОМС нормами законов по охране здоровья и о социальном страховании. Это, в свою очередь, подчеркивает самостоятельный характер законодательства об ОМС, несмотря на то что исходя из нормы ч. 1 ст. 2 комментируемого Закона ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" обладают большей юридической силой, чем комментируемый Закон;
3) отношения по ОМС не являются гражданско-правовыми отношениями "в чистом виде", поэтому в перечне законов об обязательном медицинском страховании не поименован ГК РФ. Это означает, что ГК РФ не включен в высший уровень законодательства об ОМС (хотя он, безусловно, входит в число "других федеральных законов", указанных в ч. 1 комментируемой статьи, но как регулятор скорее предпринимательского права, нежели гражданского). Этот вывод подтверждается и тем, что законодательство об ОМС находится в ведении Российской Федерации и субъектов РФ, а гражданское законодательство находится лишь в федеральном ведении (п. "о" ст. 71 Конституции РФ, п. 1 ст. 3 ГК РФ).
Данное обстоятельство не позволяет относить все правоотношения по ОМС к гражданско-правовым. Однако судами при рассмотрении споров по исполнению договоров в сфере ОМС (ст. ст. 37 - 39 комментируемого Закона) неоднократно делаются отсылки к положениям ГК РФ, поскольку отношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией, а также последней и медицинской организацией являются обязательственными и имущественными, то есть должны регулироваться гражданским правом (см. Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 5 апреля 2017 г. N Ф02-514/2017 по делу N А78-6381/2016, Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 29 ноября 2016 г. N Ф09-10405/16 по делу N А60-63256/2015).
Согласно популярной среди ученых и практиков точке зрения отношения по социальному страхованию являются частью тех отношений по страхованию, которые устанавливает ГК РФ, а поэтому делается вывод, что по своему существу - это гражданско-правовые отношения (см. комментарий к ст. 1). В частности, такой вывод можно сделать из п. 1 ст. 935 ГК РФ, в котором установлено, что законом на указанных в нем лиц может быть возложена обязанность страховать. Также обычно в качестве примеров таких законов приводят ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" и комментируемый Закон.
В то же время согласно п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование в Российской Федерации осуществляется посредством заключения договоров имущественного или личного страхования. При этом договор личного страхования является публичным договором, следовательно, к нему применяются правила ст. 426 ГК РФ.
Как видно из положений ГК РФ, страхование может быть или имущественного, или личного характера, все зависит от тех страховых рисков (объектов страховой защиты), страхование которых осуществляется. Однако в обязательном социальном страховании (ОМС не является исключением) заключение договоров не предусматривается.
М.И. Брагинский, говоря об обязательном страховании, отмечал, что по поводу обязательного страхования складываются правовые отношения различной отраслевой принадлежности. Часть из них можно отнести к гражданско-правовым, однако другая часть находится вне воздействия норм гражданского права. В частности, речь идет о п. 3 ст. 937 ГК РФ, в котором предусматривается, что суммы, неосновательно сбереженные лицом, на которое возложена обязанность страхования, благодаря тому, что оно не выполнило эту обязанность либо выполнило ее ненадлежащим образом, взыскиваются по иску органов государственного страхового надзора в доход Российской Федерации с начислением на эти суммы процентов в соответствии со ст. 395 ГК РФ. На основании этой нормы М.И. Брагинский сделал вывод, "что вместе с частноправовыми из Закона об обязательном страховании возникают публично-правовые отношения, в которых выступает государство, реализующее свои властные функции" <34>.
--------------------------------
<34> Брагинский М.И. Договор страхования. М.: Статут, 2000. С. 133 - 136.
В то же время существует и весьма отличная от приведенных выше позиция. Согласно позиции А.И. Худякова, высказанной им в своей последней работе, социальное страхование называется страхованием ошибочно. По сути, как полагал ученый, это в чистом виде публичное право (право социального обеспечения), которое не имеет никакого отношения к коммерческому страхованию, регулируемому гл. 48 ГК РФ <35>.
--------------------------------
<35> См.: Худяков А.И. Теория страхования. М.: Статут, 2010.
Комментируемый Закон, по сути, воспроизводит данную точку зрения на ОМС, разделяя добровольное (отношения по нему регулируются гл. 48 ГК РФ и Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ") и обязательное (относительно самостоятельная система законодательства) медицинское страхование. В этой части настоящий Федеральный закон следует считать прогрессивным.
В то же время нельзя только на этом основании не считать ОМС страхованием, как это делал А.И. Худяков. Застрахованные лица в ОМС имеют свой страховой интерес, заключающийся в том, чтобы не платить за оказанную медицинскую помощь. Этот их интерес является частным. То, что на основании ст. 7 Конституции РФ частный интерес каждого из застрахованных обеспечивается (гарантируется) со стороны государства, не переводит систему ОМС в исключительно публичную сферу;
4) комментируемый Закон занимает хоть и центральное место в обязательном медицинском страховании, но лишь промежуточное в системе законодательства об охране здоровья, в системе законодательства об обязательном социальном страховании и в страховом законодательстве. Безусловно, ряд норм Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", например определяющие правовой статус субъектов страхового дела, финансовую устойчивость страховых организаций объекты страхования, будут иметь большую юридическую силу по сравнению с комментируемым Законом, поскольку последний будет для них являться специальным законом.
2.4. Согласно второму предложению ч. 1 комментируемой статьи допускается принятие подзаконных нормативных актов в сфере ОМС.
Поскольку сфера ОМС лежит в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ, то и подзаконные акты могут приниматься как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов. Наиболее важными подзаконными актами в сфере ОМС на федеральном уровне являются следующие группы актов:
1) касающиеся установления правового положения ФФОМС: Постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования";
2) касающиеся установления типовых требований к территориальным фондам ОМС: Приказ Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования";
3) касающиеся установления системы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в соответствующий период: например, Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (далее - Программа государственных гарантий на 2020 год). В исключительных случаях система государственных гарантий может быть уточнена (например, см. Постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией").
Принимаемые на уровне субъектов РФ подзаконные акты в сфере ОМС касаются территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в соответствующий период - такие программы действуют в каждом из субъектов РФ (например, Постановление Правительства Свердловской области от 25 декабря 2019 г. N 994-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов").
2.5. Комментируемый Закон не предусматривает возможность для принятия нормативных актов в сфере ОМС на уровне субъектов местного самоуправления. В ранее действовавшем Законе об ОМС 1991 г. органы местного самоуправления могли принимать территориальные программы ОМС (ст. 22), а сам Закон об ОМС 1991 г. не содержал ограничений на принятие органами местного самоуправления актов, посвященных ОМС.
Исключение же актов местного самоуправления из числа правовых основ ОМС комментируемым Законом, с одной стороны, связано с тем, что настоящий Федеральный закон устанавливает государственные гарантии бесплатной медицинской помощи, а в соответствии со ст. 12 Конституции РФ местное самоуправление в пределах своих полномочий самостоятельно. Органы местного самоуправления не входят в систему органов государственной власти. Следовательно, органы местного самоуправления не могут обеспечивать государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи.
С другой стороны, лишение субъектов местного самоуправления права принятия нормативных актов по ОМС связано с попыткой упорядочить и усилить контроль в системе ОМС.
3. Часть 2 комментируемой статьи устанавливает приоритет правил, содержащихся в международных договорах Российской Федерации.
Примером такого международного договора является Договор о Евразийском экономическом союзе, подписанный в г. Астане 29 мая 2014 г. Так, в п. 4 приложения N 30 к договору о Евразийском экономическом союзе установлено, что государства-члены на своей территории предоставляют трудящимся государств-членов и членам семей права на получение бесплатной скорой медицинской помощи (в экстренной и неотложной формах) в том же порядке и на тех же условиях, что и гражданам государства трудоустройства. Скорая медицинская помощь (в экстренной и неотложной формах) оказывается трудящимся государств-членов и членам семей медицинскими организациями (учреждениями здравоохранения) государственной и муниципальной систем здравоохранения государства трудоустройства бесплатно, независимо от наличия медицинского страхового полиса. Тем самым устанавливается отличие в правовом статусе застрахованных лиц по сравнению с тем, как он определяется в ст. 10 комментируемого Закона.
4. Часть 3 комментируемой статьи содержит положения, касающиеся разъяснений комментируемого Закона, то есть принятия актов толкования.
Акт толкования - разновидность правовых актов, содержащих официальное толкование права. Официальное толкование исходит от компетентных государственных органов и является юридически обязательным <36>.
--------------------------------
<36> См.: Проблемы общей теории права и государства: учебник для вузов / под общ. ред. В.С. Нерсесянца. М.: Норма, 2008. С. 451.
Во-первых, устанавливается, что разъяснения применяются в целях единообразного применения комментируемого Закона, что целесообразно при 85 субъектах РФ.
Во-вторых, Правительство РФ должно определить порядок для издания таких разъяснений. Во исполнение этой нормы Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право издавать разъяснения в части применения комментируемого Закона предоставлено Минздраву России. Согласно этому же Постановлению Минздрав России вправе привлекать для подготовки таких разъяснений ФФОМС, а в определенных случаях и Минфин России в части вопросов, относящихся к компетенции последнего.
В качестве примера подобного акта можно привести письмо Минздрава России от 18 октября 2016 г. N 11-8/4408 "О целевом использовании средств обязательного медицинского страхования".
