Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда
Комментарий к статье 34
1. В ч. 1 комментируемой статьи приводятся нормативные акты, которые определяют правовое положение ТФОМС. Согласно комментируемой норме к ним отнесены Федеральный закон о государственных социальных фондах, комментируемый Закон, иные федеральные законы и иные нормативные акты РФ, а также нормативные акты субъектов РФ. Таким образом, первый вывод, который можно сделать: правовое положение ТФОМС регулируется не только федеральным законодательством, но и законодательством субъектов РФ. При этом правовое положение ТФОМС в различных субъектах будет разным.
В комментируемой статье нет тех противоречий, которые обнаруживаются в ч. 1 ст. 33 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 33). Вместе с тем еще раз необходимо отметить, что закон о государственных социальных фондах не принят. Поэтому при определении правового положения ТФОМС необходимо исходить из ч. 13 ст. 51 комментируемого Закона, в соответствии с п. 2 которой правовое положение ТФОМС определено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования".
Согласно п. 5 Типового положения ТФОМС территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами Минздрава России и Типовым положением ТФОМС и нормативными актами субъекта РФ. Данная норма значительно отличается от ст. 34 комментируемого Закона, однако ее стоит толковать буквально: данный пункт не определяет правовое положение ТФОМС, а лишь указывает, какими нормативными актами руководствуется ТФОМС в своей деятельности.
2. В ч. 2 комментируемой статьи говорится о задачах ТФОМС. Однако прямо в комментируемой норме указана только одна задача, заключающаяся в том, что ТФОМС осуществляет управление средствами ОМС в рамках программ ОМС (базовой и территориальной) и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ. Иные задачи не приведены в комментируемом Законе, но указываются в Типовом положении ТФОМС. К ним отнесены (пп. 6.1 - 6.4):
- обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;
- обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;
- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
- обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.
Из перечисленных задач, указанных в Типовом положении ТФОМС, лишь последняя по своему содержанию частично совпадает с той задачей, которая указана в комментируемом Законе.
3. Части 3 и 6 комментируемой статьи посвящены имущественным основам ТФОМС и его контролю и подчиненности.
В ч. 3 рассматриваемой статьи говорится об имущественной обособленности ТФОМС как юридического лица. Отсюда вытекают нормы Типового положения ТФОМС, в которых определено, что ТФОМС является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством РФ.
Согласно ч. 6 комментируемой статьи ТФОМС находится в двойном подчинении: федеральном и подчинении субъекта РФ. На федеральном уровне ТФОМС подчиняется ФФОМС, на уровне субъекта РФ - высшему органу государственной власти субъекта РФ (п. 2 Типового положения ТФОМС). Однако помимо указанной подчиненности имеется также и ведомственная подчиненность, осуществляемая как со стороны Минздрава России, так и со стороны министерства здравоохранения соответствующего субъекта РФ. Такое подчинение обосновано тем, что средства, которые распределяются ТФОМС, направляются и по линии ФФОМС, и из бюджетов соответствующих субъектов РФ.
Типовым положением ТФОМС особо отмечено право ТФОМС на создание филиалов и представительств, что отличает его от ФФОМС, который не имеет обособленных подразделений.
Вопросы имущества ТФОМС следует разделить на связанные с его статусом и связанные с решением задач ТФОМС.
Во-первых, в ч. 3 комментируемой статьи говорится, что имущество ТФОМС является государственной собственностью соответствующего субъекта РФ и используется на праве оперативного управления. Согласно п. 14 Типового положения ТФОМС средства бюджета ТФОМС не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат, а имущество, приобретаемое ТФОМС за счет средств ОМС, также является собственностью соответствующего субъекта РФ.
Во-вторых, в пп. 10 - 12, 13 Типового положения ТФОМС определяются доходы и расходы ТФОМС, нормированный страховой запас, платежи субъекта РФ, правовое положение средств ТФОМС.
Так, к доходам ТФОМС отнесены:
- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета ФФОМС в соответствии с законодательством РФ. Примером такого акта является Постановление Правительства РФ от 19 июня 2015 г. N 609 "О предоставлении в 2015 году из федерального бюджета иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации в целях улучшения лекарственного обеспечения граждан";
- платежи субъекта РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с комментируемым Законом. Порядок и условия таких платежей определяются законами соответствующих субъектов РФ;
- платежи субъекта РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС и комментируемым Законом. Порядок и условия таких платежей определяются законами соответствующих субъектов РФ;
- доходы от размещения временно свободных средств (что говорит об определенной инвестиционной деятельности);
- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законом субъекта РФ;
- начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет ТФОМС.
Расходы ТФОМС связываются с:
- выполнением территориальной программы ОМС;
- исполнением расходных обязательств субъекта РФ, возникающих при осуществлении органом государственной власти субъекта Российской Федерации полномочий (в том числе переданных Российской Федерацией) в сфере охраны здоровья граждан;
- ведением дела по ОМС страховыми медицинскими организациями;
- выполнением функций органа управления ТФОМС.
4. Части 4 и 5 комментируемой статьи посвящены органам управления ТФОМС. Управление ТФОМС в определенной степени копирует модель управления, установленную для ФФОМС. Высшим органом управления ТФОМС является правление. Общее же руководство деятельностью ТФОМС осуществляется директором ТФОМС.
В соответствии с ч. 5 комментируемой статьи, а также положениями пп. 21 - 24 Типового положения ТФОМС правление является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности ТФОМС и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. Состав правления ТФОМС утверждается высшим исполнительным органом власти субъекта РФ, также им определяется порядок проведения заседаний и принятия решений правлением ТФОМС. Отдельно отмечается, что правление ТФОМС не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции, которые переданы директору ТФОМС.
Директор ТФОМС назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с ФФОМС. В п. 20 Типового положения о ТФОМС определены полномочия директора ТФОМС, являющиеся, как уже говорилось, административно-хозяйственными (открытие счетов, ведение учета и отчета), организационно-распорядительными (определение предельной численности, структуры ТФОМС, распределение обязанностей между заместителями), а также направленными на исполнение функций страховщика.
5. В ч. 7 комментируемой статьи перечисляются полномочия ТФОМС как страховщика. Указанные полномочия в значительной степени повторяют полномочия ФФОМС за некоторым отличием. Фактически эти же полномочия приводятся в Типовом положении ТФОМС в п. 8. Однако помимо полномочий ТФОМС в Типовом положении ТФОМС указываются еще и функции ТФОМС.
Упомянутые различия и отдельное указание функций ТФОМС связаны с тем, что ТФОМС выполняет отдельные полномочия страховщика (согласно ч. 2 ст. 13 комментируемого Закона). Кроме того, ТФОМС в части территориальных программ ОМС выполняет полномочия страховщика, то есть выступает региональным страховщиком в сфере ОМС (ч. 3 ст. 13). Поэтому подобное деление следует признать оправданным. ТФОМС осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи, дополняющих установленные базовой программой ОМС.
В этом случае ТФОМС согласно ч. 7 ст. 34 комментируемого Закона принимает участие в разработке территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и осуществляет финансовое обеспечение реализации программы путем аккумулирования страховых платежей, уплачиваемых страхователями, в части, которая предназначена для реализации дополнительных объемов по территориальным программам (т.е. не за счет средств, которые уплачиваются в ФФОМС).
Также за ТФОМС закрепляются нормотворческие функции и функции контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
Среди полномочий, которые не были рассмотрены в комментарии к ст. 33 настоящего Федерального закона применительно к ФФОМС, следует назвать следующие:
1) полномочие по утверждению для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов в порядке, установленном Правилами ОМС (указанные нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста);
2) три судебных полномочия:
- предъявление в интересах застрахованного лица требований к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
- предъявление претензии и (или) иска к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
- предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
3) важнейшим полномочием следует признать право на проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Информацию ТФОМС получают в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного ст. 49 комментируемого Закона.
Несмотря на то что функции ТФОМС в комментируемой норме не указываются, их осуществление является важной составляющей его деятельности как самостоятельного участника отношений по ОМС, регионального страховщика.
Согласно п. 9 Типового положения ТФОМС территориальными фондами ОМС осуществляются 24 перечисленные в данной норме функции, но их перечень не ограничен, поскольку п. 9.25 Типового положения ТФОМС устанавливается, что ТФОМС вправе осуществлять и иные функции в установленной сфере деятельности, если они предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ.
6. В ч. 8 и 9 комментируемой статьи говорится о порядках осуществления расчетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в зависимости от той территории, в которой она оказывалась.
6.1. В ч. 8 рассматривается ситуация, когда медицинская помощь была оказана в пределах России, но за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС. Данные расчеты называются межтерриториальными.
Межтерриториальные расчеты осуществляются при следующих условиях:
- ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- ТФОМС субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного ТФОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Рассмотрим подробнее Порядок межтерриториальных расчетов, который регулируется рядом положений раздела X Правил ОМС.
ТФОМС субъекта РФ, на территории которого оказана медицинская помощь, должен принять меры по исключению оплаты за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис.
ТФОМС осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (собственно, это и называется межтерриториальными расчетами), за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС.
ТФОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов (см. п. 3 комментария к ст. 40) и при отсутствии дефектов и нарушений, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, ТФОМС по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи. ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25-ти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и направляет ТФОМС по месту страхования счет.
ТФОМС по месту страхования не позднее 25-ти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в ТФОМС по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. Образец акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, приводится в приложении N 16 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС.
Затем ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25-ти рабочих дней с даты получения в электронном виде данного акта и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета (см. пп. 4 и 5 комментария к ст. 40) и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества указанных страховых случаев в ТФОМС по месту страхования. Позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются ТФОМС по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от ТФОМС по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. Образец акта о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, приводится в Приложении N 17 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются. Оплата исправленной части счета производится ТФОМС по месту страхования не позднее 10 рабочих дней с даты получения информации от ТФОМС по месту оказания медицинской помощи в электронном виде.
Межтерриториальные расчеты не производятся в отношении медицинской помощи по видам, не входящим в базовую программу ОМС.
В случае выявления по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС по месту оказания медицинской помощи фактов излишне уплаченных сумм за прошлые годы за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, указанные суммы подлежат возврату в бюджет ТФОМС по месту страхования. В указанных целях проводится сверка расчетов по счетам и составляются акты сверки согласно пп. 178 - 180 Правил ОМС и по образцу, приведенному в Приложении N 18 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС.
6.2. В ч. 9 комментируемой статьи содержится норма, регулирующая порядок расчетов ТФОМС за медицинскую помощь, которая была оказана за пределами России. Из данной нормы вытекают следующие особенности и условия оплаты медицинской помощи, оказывавшей за рубежом:
1) медицинская помощь застрахованным лицам оказывается в соответствии с законодательством РФ;
2) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ;
3) медицинская помощь, оказанная за рубежом, должна относиться к видам медицинской помощи, установленным базовой программой за счет средств ОМС;
4) оплата за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории РФ, осуществляется ТФОМС, в котором выдан полис ОМС;
5) порядок оказания помощи медицинскими организациями, находящимися за рубежом, определяется разделом XIII Правил ОМС.
Рассмотрим установленный положениями указанного нормативного акта порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ.
Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу при возникновении страхового случая, формирует и направляет счет и реестр счетов за медицинскую помощь в ТФОМС по месту страхования застрахованного лица (субъекту РФ, где выдан полис) не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, приводится в Приложении N 19 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. В реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, вносятся персонифицированные сведения о пролеченном застрахованном лице, наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС застрахованному лицу, и персонифицированные сведения об оказанной медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации рождения вносятся в реестр на основе персонифицированных данных о матери ребенка или другого законного представителя в соответствии с документами (паспорт, полис ОМС, СНИЛС при наличии). Реестр подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания; подписи скрепляются печатью организации. Представление реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, осуществляется в электронном виде в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС. При технической невозможности представления в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, подтверждается документом в бумажном виде.
ТФОМС по месту страхования застрахованного лица осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи путем организации проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (см. комментарий к ст. 40). Медико-экономический контроль проводится ТФОМС в течение 10 рабочих дней с даты предъявленного счета и реестра; при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, ТФОМС осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. ТФОМС в течение 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде осуществляет оплату медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Оплата осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС.
Сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно с составлением акта сверки. Образец акта сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, приводится в Приложении N 20 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. ТФОМС направляет указанные акты до 15 ноября отчетного года в медицинскую организацию, оказавшую помощь застрахованному лицу за рубежом. Указанная медицинская организация, получившая акт сверки счетов, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в ТФОМС.
Медицинская организация, находящаяся за пределами РФ, представляет отчетность о деятельности в сфере ОМС в ТФОМС, в реестр медицинских организаций которого она включена.
