Комментарии.org Комментарии Российского законодательства
style="max-height: 50vh;">


Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

style="max-height: 50vh;">
Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

Комментарий к статье 35

1. Настоящая статья дает понятие базовой программы ОМС. В ч. 1 комментируемой статьи приводится ее легальное определение. Так, под базовой программой ОМС понимается составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Из данного определения в качестве признаков базовой программы ОМС можно выделить, что:
1) базовая программа входит в программу госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи;
2) базовая программа фактически утверждается Правительством РФ, то есть является нормативным актом.
В свою очередь, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - это подзаконный нормативный акт, утверждаемый Постановлением Правительства РФ (например, Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов").
Содержание программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяется в ч. 5 ст. 80 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Согласно указанной норме базовая программа ОМС является одной из составных частей программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Помимо этого, данная программа устанавливает:
- перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
- перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
- категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
- средние нормативы объема медицинской помощи;
- средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- средние подушевые нормативы финансирования;
- порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
- требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
В соответствии с ч. 4 ст. 80 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый Минздравом России доклад о ее реализации. Таким образом, с 2013 г. (после вступления в силу ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ") программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а следовательно, и базовая программа ОМС, утверждаются сроком на три года.
2. В ч. 2 и ч. 3 комментируемой статьи раскрывается содержание базовой программы ОМС. Перечисленные составные части базовой программы ОМС раскрываются в законодательстве об ОМС и в подзаконных актах об ОМС по-разному.
В базовую программу ОМС должны входить:
1) виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи), перечень страховых случаев.
Виды медицинской помощи и случаи ее оказания (перечень страховых случаев) определяются в ч. 6 комментируемой статьи (см. п. 5 комментария к настоящей статье);
2) структура тарифа на оплату медицинской помощи.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи раскрывается в ч. 7 комментируемой статьи (см. п. 6 комментария к настоящей статье);
3) способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС.
Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, в комментируемой статье не раскрываются. Данный вопрос (о способах оплаты) вынесен законодателем за пределы комментируемого Закона в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что видно на примере Программы государственных гарантий на 2020 г. Так, в данной программе государственных гарантий способы оплаты приведены только в ч. 4, посвященной базовой программе ОМС. Это означает, что, во-первых, оплата бесплатного оказания медицинской помощи должна осуществляться в рамках ОМС, а во-вторых, именно базовая программа является ключевой составляющей Программы государственных гарантий на 2020 г. в части оплаты медицинской помощи.
Способы оплаты в упомянутой Программе государственных гарантий на 2020 г. зависят от вида и формы оказываемой медицинской помощи, места ее оказания.
При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты:
а) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
б) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
в) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), применяются следующие способы оплаты:
а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
б) за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, применяются следующие способы оплаты:
а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
б) за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
Таким образом, можно определить, что всего существует три способа оплаты медицинской помощи: 1) подушевой, 2) его разновидность - подушевой с учетом определенных показателей, 3) за единицу объема медицинской помощи. Примечательно, что все три способа оплаты медицинской помощи проявляются при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. При этом можно выделить различия в реализации подушевого способа оплаты: подушевая оплата без учета факта оказания медицинской помощи и подушевая оплата по факту оказания медицинской помощи по тарифу за единицу объема помощи, то есть за одно обращение или посещение;
4) критерии доступности и качества медицинской помощи.
Критерии качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Доступность медицинской помощи определяется исходя из критериев базовой программы ОМС или территориальной программы ОМС, принимаемой соответствующим субъектом РФ.
Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" утверждены Критерии качества медицинской помощи. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Помимо указанных нормативных актов регулированию качества оказания медицинской помощи посвящен Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340н "Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности".
Кроме того, критерии доступности и качества медицинской помощи устанавливаются в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (например, в Программе государственных гарантий на 2020 г. указанные критерии выделены в IX разделе);
5) условия оказания медицинской помощи.
Условия оказания медицинской помощи определяются на законодательном уровне, в частности, в ч. 3 ст. 32 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", а также в программах государственных гарантий (например, в Программе государственных гарантий на 2020 г.) и зависят от вида оказываемой медицинской помощи. Так, первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах. Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства;
6) нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.
Средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания определяются по базовой программе ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения. Указанные нормативы устанавливаются соответствующими подзаконными актами. Так, в Программе государственных гарантий на 2020 г. им посвящены отдельные разделы (разделы VI - VII). Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, и является приложением к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов;
7) расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС (в действительности коэффициент удорожания базовой программы ОМС не устанавливается с 2011 г., что, скорее всего, обусловлено организационно-экономическими причинами: отсутствием значительного роста стоимости оказываемой медицинской помощи, необходимой для введения данного коэффициента).
3. В ч. 4 комментируемой статьи говорится, что страховое обеспечение в ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Минздравом России.
Стандарты медицинской помощи являются нормативными документами Минздрава России, разрабатываемыми в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).
Порядками оказания медицинской помощи устанавливаются правила оказания медицинской помощи.
Стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы ОМС и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, содержат перечень лекарственных препаратов по международному непатентованному наименованию, а также указание средних доз применения лекарственного средства, что позволяет формировать заявки медицинских организаций на приобретение препаратов с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Всего в России принято около 50 порядков и 800 стандартов оказания медицинской помощи.
4. В ч. 5 комментируемой статьи содержится важнейшая норма, устанавливающая равенство прав застрахованных лиц вне зависимости от их места жительства на территории РФ. В то же время с учетом ч. 9 ст. 34 комментируемого Закона застрахованные лица, которые временно оказались за пределами территории России, если медицинская помощь оказывается им медицинскими организациями, созданными по законодательству России, но находящимися за рубежом, также имеют равные права с гражданами, находящимися на территории РФ. Следовательно, ч. 9 ст. 34 комментируемого Закона существенно дополняет положения ч. 5 комментируемой статьи. Важно отметить, что между этими нормами нет противоречия.
5. В ч. 6 комментируемой статьи определяются виды и случаи оказания медицинской помощи, которые финансируются за счет средств ОМС. Перечисленные виды медицинской помощи определяются в ст. ст. 33 - 35 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". В качестве таких видов медицинской помощи названы:
- первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь. Первичная медицинская помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (ч. 1 ст. 33 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ");
- специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (ч. 1 ст. 34 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").
Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (ч. 3 ст. 34 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ");
- скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами). Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (ч. 1 ст. 35 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"). В комментируемой норме прямо указывается, что медицинская эвакуация (ч. 5 ст. 35 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ") не входит в базовую программу ОМС.
Паллиативная помощь не входит в базовую программу ОМС, являясь единственным видом медицинской помощи, не включенным в программу. В то же время в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи такая помощь может оказываться гражданам бесплатно, но не за счет средств ОМС.
Случаи, при которых указанные виды медицинской помощи (за исключением паллиативной) оплачиваются за счет средств ОМС, также указаны в ч. 6 комментируемой статьи. Всего в комментируемой норме перечисляется 20 случаев. Перечисленный в комментируемой норме перечень случаев не является исчерпывающим: он может быть расширен на основании решения Правительства РФ (см. п. 7 комментария к настоящей статье).
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в базовую программу ОМС, также устанавливается в ней. В Программе государственных гарантий на 2020 г. отдельно выделены виды высокотехнологичной медицинской помощи, не включенные в базовую программу ОМС, но оплачиваемые из средств ФФОМС. Таким образом, виды оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи разделены на две группы в зависимости от порядка направления средств ФФОМС на их финансирование (см. также комментарий к ст. 50.1).
6. В ч. 7 комментируемой статьи говорится о структуре тарифа на оплату медицинской помощи и определяется совокупность входящих в него расходов (подробнее см. п. 7 комментария к ст. 30).
Структура тарифов на оплату медицинской помощи включает в себя два обобщенных элемента:
1) расходы непосредственно на саму медицинскую помощь:
- на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
- на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
2) опосредованные производственные расходы:
- на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты;
- на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
- на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
- на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации;
- на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 рублей за единицу;
- прочие расходы.
Само расходование средств ОМС, выделяемых из ФФОМС в соответствии с данным тарифом, подлежит строгой отчетности, чему посвящены отдельные нормы комментируемого Закона, а также Правил ОМС (см. комментарий к ст. ст. 4, 28, 29, 30 - 32, 38, 39 комментируемого Закона).
7. В ч. 8 комментируемой статьи упоминается право Правительства РФ предусматривать в базовой программе дополнительные случаи оказания медицинской помощи, подлежащие включению в базовую программу ОМС. Так, в Программе государственных гарантий на 2020 г. дополнительно указываются такие случаи, как психические расстройства и расстройства поведения, а также симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.
Кроме того, указанным нормативным актом установлены категории граждан, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь при определенных обстоятельствах. Например, указано, что несовершеннолетние граждане имеют право на медицинские осмотры, в том числе профилактические медицинские осмотры, в связи с занятиями физической культурой и спортом, а беременные женщины имеют право на пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка. В целом следует констатировать, что указанные группы лиц выделяются в связи с их уязвимым состоянием (беременные, новорожденные, несовершеннолетние, дети-сироты) или для случаев предупреждения и выявления заболеваний (граждане при проведении профилактических осмотров и диспансеризаций).
7.1. Частью 8.1 комментируемой статьи, введенной Федеральным законом от 1 апреля 2020 г. N 98-ФЗ, предусмотрено, что в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство РФ вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Так, Постановлением Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" установлены следующие особенности Программы государственных гарантий на 2020 г.:
- приостанавливается проведение профилактических мероприятий в части диспансеризации, в том числе пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, и профилактических медицинских осмотров граждан, в том числе несовершеннолетних;
- продлеваются сроки действия выданных временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса обязательного медицинского страхования на период действия настоящего Постановления и др.
Важно понимать, что внесение изменений в базовую программу может затрагивать и территориальные программы ОМС. Поэтому такой нормативный акт Правительства РФ должен регулировать и эти обстоятельства.
Например, в Постановлении Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 432 предусмотрено следующее:
- в п. "е" закреплено, что в территориальной программе ОМС устанавливаются нормативы объема медицинской помощи при проведении лабораторных исследований, направленных на подтверждение диагноза заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, а также нормативы финансовых затрат на одно исследование, то есть упомянуты случаи, когда изменение базовой программы касается и территориальной программы ОМС;
- в п. "л" указывается, что территориальные программы ОМС реализуются с учетом особенностей, указанных в подпунктах "а" - "е" п. 1 Постановления Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 432, без внесения соответствующих изменений в территориальные программы ОМС.
8. В ч. 9 комментируемой статьи определяется соотношение юридической силы базовой и территориальных программ ОМС. Так, базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС, что означает возможность признания территориальной программы ОМС противоречащей федеральному законодательству полностью или в части при выявлении противоречий между базовой программой ОМС и территориальной программой (см. комментарий к ст. 36).

Пример. Решением Архангельского областного суда от 19 августа 2014 г. были удовлетворены требования о признании противоречащими федеральному законодательству отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утв. Постановлением правительства Архангельской области от 11 октября 2013 г. N 473-пп. Решение суда первой инстанции было оставлено без изменения Определением Верховного Суда РФ от 26 ноября 2014 г. по делу N 1-АПГ14-17.


правое меню
Реклама:

Счетчики:
На правах рекламы:
Copyright 2007 - 2021 гг. Комментарии.ORG. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!