Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 37
1. Комментируемая статья содержит общие, базовые положения, касающиеся договоров между участниками ОМС. К таким договорам комментируемый Закон относит договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и ТФОМС (см. комментарий к ст. 38), а также договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. комментарий к ст. 39).
2. Рассматриваемая статья указывает, что договоры в сфере ОМС являются договорами в пользу третьего лица. Таким третьим лицом комментируемый Закон называет застрахованных лиц (см. комментарий к ст. 10). Следовательно, любое исполнение или толкование указанных договоров должно производиться с учетом того, что договоры в сфере ОМС направлены на реализацию застрахованным лицом своих прав в ОМС.
3. Комментируемая статья также определяет право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС как субъективное право конкретного застрахованного лица, которому корреспондируют при его реализации обязанности страховых медицинских организаций и медицинских организаций по заключению договоров в сфере ОМС.
4. Другой особенностью упомянутых договоров является то, что это единственные договоры, относимые комментируемым Законом к сфере ОМС. Отношения сторон этих договоров, как правило, определяются ими самими. Особенно это касается страховых медицинских организаций, чей правовой статус в соответствии со ст. 19 комментируемого Закона определяется исходя из норм договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
При этом медицинские организации в ОМС участвуют в двух видах отношений: с одной стороны, это договорные отношения, вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; с другой, - это отношения, основанные на комментируемом Законе, при условии заключения медицинской организацией договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В практике подчеркивается значение указанных договоров для целей ОМС.
Пример. Истец Ж.А. обратился в суд с иском к ответчику ОАО "РОСНО-МС" о законности взыскания денежных средств за оказание медицинских услуг. В качестве соответчика по данному делу судом было привлечено ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова". Поводом к обращению в суд явилось то, что истец произвел оплату медицинской помощи, которая входит в программы ОМС.
Суды отказали Ж.А. в удовлетворении исковых требований.
Согласно обстоятельствам дела истцу в ДТП были причинены телесные повреждения. В связи с подозрением на гангрену правой нижней конечности больной нуждался в оказании специализированной медицинской помощи в профильном отделении гнойной хирургии, которым ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова" не располагает. Ж.А. был предложен перевод в гнойное отделение ГКБ N 4, от которого больной и его родственники отказались в связи с решением вопроса о возможности лечения в ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского", лечение в котором больной и его родственники в итоге и оплатили.
В соответствии со ст. 37 комментируемого Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Поскольку после отказа от перевода в гнойное отделение ГКБ N 4 истец отказался от оплаты по ОМС, то ответчики не обязаны возмещать ему расходы, понесенные им по договору платного оказания медицинских услуг. Указанный договор в ст. 37 комментируемого Закона не упомянут (см. Определение Московского городского суда от 6 апреля 2016 г. N 4г-3379/2016).
