Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 38
1. Как следует из названия комментируемой статьи, она посвящена договору о финансовом обеспечении ОМС. По своему содержанию рассматриваемая статья имеет сложную структуру и посвящена различным аспектам данного договора:
- ч. 1 - 4 комментируемой статьи посвящены условиям договора о финансовом обеспечении ОМС;
- в ч. 5 комментируемой статьи содержатся условия заключения указанного договора;
- ч. 6 - 9 комментируемой статьи касаются исполнения договора о финансовом обеспечении ОМС;
- ч. 10 - 14 комментируемой статьи посвящены ответственности за нарушение условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
- ч. 15 - 17 комментируемой статьи определяют последствия досрочного расторжения договора о финансовом обеспечении ОМС;
- ч. 18 комментируемой статьи касается вопросов ведения дел страховой медицинской организацией в сфере ОМС;
- ч. 19 комментируемой статьи посвящена форме договора о финансовом обеспечении ОМС.
2. В ч. 1 комментируемой статьи дается легальное определение договора о финансовом обеспечении ОМС, по которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.
Из данного определения следует, что указанный договор направлен на исполнение обязательств страховой медицинской организации по ОМС. Сторонами такого договора (прямо об этом не говорится в данной части, но на это указано в ч. 2, 3 и 5 комментируемой статьи) являются страховые медицинские организации и ТФОМС, при этом если страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность на территории различных субъектов РФ, то она заключает договор о финансовом обеспечении ОМС с соответствующими ТФОМС в каждом из таких субъектов РФ.
2.1. Рассматриваемый договор следует считать разновидностью гражданско-правового договора, но имеющего публичные элементы.
Таким образом, правовая природа данного договора является частно-публичной.
С одной стороны, налицо наличие имущественных обязательственных отношений между равноправными хозяйствующими субъектами. В этой же части можно говорить, что данный договор - договор в пользу третьего лица (застрахованного лица).
С другой стороны, данный договор заключается в рамках публичных отношений по ОМС, что влечет не только и не столько частноправовые последствия за его нарушение, сколько публично-правовые, а также предполагает контроль за исполнением указанного договора со стороны третьих лиц, в договоре не участвующих (ч. 11 ст. 40 комментируемого Закона предусмотрено проведение контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по инициативе ФФОМС).
Проявление частно-публичных начал в договоре о финансовом обеспечении ОМС проявляется и в том, что страховая медицинская организация и ТФОМС заключают договор о финансовом обеспечении ОМС как равноправные субъекты, но ТФОМС не вправе отказать в заключении такого договора, если страховая медицинская организация имеет список застрахованных лиц по ОМС.
В целом, как и любой договор в российском праве, договор о финансовом обеспечении ОМС может быть рассмотрен с четырех позиций: 1) как юридический факт (сделка); 2) как возникшее из соответствующей сделки правоотношение; 3) как конкретный документ, в котором зафиксированы определенные условия; 4) как правовой институт.
2.2. Правовая характеристика рассматриваемого договора следующая:
1) договор о финансовом обеспечении ОМС является обязательственным. Обязательственными договорами в теории гражданского права называют договоры, из которых возникают обязательственные правоотношения (обязательства, определяемые в ст. 307 ГК РФ). В п. 2 ст. 307 ГК РФ указывается, что обязательства возникают из договоров и других сделок вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований. Из комментируемого договора вытекает, в частности, обязательство ТФОМС по оплате медицинской помощи;
2) договор о финансовом обеспечении ОМС является имущественным договором, то есть договором, которым оформляются динамические имущественные отношения, направленные на передачу имущественных благ от одного субъекта права к другому. Комментируемым договором предусмотрено перечисление денежных средств от ТФОМС страховой медицинской организации;
3) договор о финансовом обеспечении ОМС является двусторонне обязывающим (синаллагматическим), что означает наличие обязанностей у каждой из сторон такого договора (ч. 2 комментируемой статьи предусмотрены обязанности страховой медицинской организации, ч. 4 предусмотрены обязанности ТФОМС);
4) договор о финансовом обеспечении ОМС содержит в себе признаки возмездного и безвозмездного договоров. Возмездный договор - это договор, в котором предполагается получение встречного предоставления одной из сторон от другой стороны. В рассматриваемом договоре не предполагается получения ТФОМС какого-либо имущественного предоставления со стороны страховой медицинской организации, однако в соответствии с п. 4 ч. 3 комментируемой статьи предусмотрено вознаграждение страховых медицинских организаций;
5) договор о финансовом обеспечении ОМС является консенсуальным. Данная характеристика означает, что указанный договор считается заключенным с момента согласования существенных условий сторонами. В рассматриваемом договоре не предусмотрена одновременная передача какого-либо имущества одновременно с его заключением, как в реальном договоре;
6) договор о финансовом обеспечении ОМС является срочным. В то же время необходимо отметить, что срок действия договора имеет меньшее значение, чем срок обязательства, и зависим от последнего. Применительно к рассматриваемому договору данный вывод также применим, поскольку обязанность по возврату остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС (предусмотренная п. 5 ч. 2 комментируемой статьи), не зависит от срока действия договора (указания на это в комментируемом Законе нет). Вместе с тем в типовой форме договора о финансовом обеспечении ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", содержится упрощенный порядок продления срока действия указанного договора. В частности, там указывается, что действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы ОМС в следующем году;
7) договор о финансовом обеспечении ОМС является договором, заключенным в интересах третьих лиц (ст. 430 ГК РФ). Вместе с тем необходимо отметить следующее:
- в соответствии со ст. 37 комментируемого Закона данный договор заключен в пользу застрахованных лиц. Однако следует отметить, что рассматриваемый договор заключен также в пользу медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь в рамках ОМС. Средства, полученные страховой медицинской организацией, направляются на погашение расходов именно медицинских организаций. Более того, п. 1 ст. 430 ГК РФ предусмотрено, что третье лицо вправе требовать от должника по договору исполнения в свою пользу. В то же время комментируемый Закон не предусматривает возможность для застрахованных лиц предъявлять требования к ТФОМС о выплатах в свою пользу. Требования подобного рода могут заявлять только медицинские организации;
- п. 1 ст. 430 ГК РФ предусмотрено, что договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу. Однако согласно комментируемой статье ТФОМС не производит исполнение своих обязанностей непосредственно медицинским организациям, не говоря о застрахованных лицах;
- в правовом регулировании договора о финансовом обеспечении ОМС имеются отличия, наличие которых предусмотрено п. 2 ст. 430 ГК РФ: комментируемым Законом установлена возможность расторжения договора без согласия третьего лица;
8) договор о финансовом обеспечении ОМС нельзя в полной мере считать свободным договором или обязательным, поскольку он содержит в себе черты и свободных договоров, и обязательных. В то же время признаков, позволяющих отнести договор о финансовом обеспечении ОМС к обязательным договорам, больше. Таким признаком, в частности, является обязательность заключения данного договора ТФОМС, если для заключения подобного договора обращается страховая медицинская организация, имеющая список застрахованных лиц по ОМС;
9) договор о финансовом обеспечении ОМС является основным, то есть непосредственно порождает права и обязанности сторон, связанные с перемещением материальных благ;
10) договор о финансовом обеспечении ОМС является непоименованным, то есть данный договор не выделен в типах договоров, содержащихся в части 2 ГК РФ (п. 2 ст. 421 ГК РФ).
2.3. Для того чтобы иметь право заключить рассматриваемый договор, лица, которые намереваются вступить в указанные отношения (ТФОМС и страховые медицинские организации), должны отвечать требованиям, указанным в ст. ст. 13 и 14 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. ст. 13 и 14).
2.4. Единственным существенным условием договора о финансовом обеспечении ОМС является условие о предмете договора. Предметом данного договора является перечисление средств ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам.
Отдельно необходимо указать на условия, которые должны обязательно быть включены в текст конкретного договора (ч. 2 - 4 комментируемого Закона). Комментируемый Закон не устанавливает какие-либо последствия в случае отсутствия данных условий, что не позволяет считать их существенными. В то же время, будучи включенными в текст договора, такие условия в соответствии с п. 1 ст. 432 ГК РФ являются существенными.
3. В ч. 2 комментируемой статьи содержится перечень положений, касающихся обязанностей страховых медицинских организаций. В качестве таковых обязанностей названы:
1) оформление, переоформление, выдача полиса ОМС. Данной обязанности посвящены ст. ст. 45 и 46 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. ст. 45 и 46);
2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с утверждаемым Минздравом России Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (сам Порядок был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 г. N 29н. Указом Президента РФ от 21 мая 2012 г. N 636 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" Министерство здравоохранения и социального развития РФ преобразовано в Министерство здравоохранения РФ и Министерство труда и социальной защиты РФ). При этом в данную обязанность входит составление с ТФОМС актов сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца в срок до определенного договором о финансовом обеспечении ОМС числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного подушевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации;
3) представление в ТФОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном Правилами ОМС.
В соответствии с п. 124 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в ТФОМС:
- заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (заявку на авансирование). В нее включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, направляемыми в страховую медицинскую организацию в рамках исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Примерный образец заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи приведен в приложении N 11 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. Заявка формируется страховой медицинской организацией ежемесячно в объеме и сроки, установленные договором о финансовом обеспечении ОМС;
- заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (заявку на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями. В нее включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный ТФОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС, за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды.
Примерный образец заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь приведен в приложении N 10 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. Заявка формируется страховой медицинской организацией ежемесячно в объеме, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС и Правилами ОМС, в установленный договором срок.
Заявки подписываются руководителем и главным бухгалтером страховой медицинской организации, с расшифровкой подписи и указанием даты, и заверяются печатью страховой медицинской организации;
4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Комментируемая норма, во-первых, еще раз подчеркивает, что средства, получаемые по договору о финансовом обеспечении ОМС, целевые и могут быть израсходованы лишь на ОМС (см. комментарий к ст. 3). При нарушении данной нормы ч. 11 ст. 38 комментируемого Закона предусматривает наложение штрафа на страховую медицинскую организацию. Во-вторых, целевой характер средств требует, чтобы средства ОМС тратились в объемах по согласованным тарифным соглашениям. В-третьих, при использовании целевых средств страховые медицинские организации обязаны учитывать результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (см. комментарий к ст. 40);
5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в ТФОМС в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС. Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в ТФОМС в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;
6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. комментарий к ст. 39);
7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС в соответствии с положениями ст. ст. 43, 44, 47, 48, 49 настоящего Федерального закона (см. комментарий к указанным статьям). Кроме того, страховая медицинская организация обязана осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, утверждаемыми ФФОМС в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 комментируемого Закона (см. Приказ ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования");
8) информирование застрахованных лиц в соответствии с положениями ст. 16 и ч. 12 ст. 40 комментируемого Закона:
- о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями;
- о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи;
- об их праве на выбор медицинской организации;
- о необходимости обращения за получением полиса ОМС;
- об обязанностях застрахованных лиц (см. комментарий к ст. 16 и ст. 40).
Данная обязанность в части информирования застрахованных лиц отражена в Типовом договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н (далее - Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС), в котором говорится, что страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней с момента получения от ТФОМС сведений о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов ОМС, обязана информировать застрахованных лиц в письменной форме о факте страхования, необходимости получения полиса ОМС и обеспечивать выдачу им полиса ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС;
9) представление в ТФОМС ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены ФФОМС. Данная обязанность раскрывается в ст. 48 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. 48) и исполняется в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. Данная обязанность раскрывается в ч. 1 - 10 ст. 40 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 40);
11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с требованиями, установленными комментируемым Законом. Так, ч. 9 ст. 14 настоящего Федерального закона содержит указание на обязательность раскрытия информации в соответствии с Правилами ОМС в отношении страховых медицинских организаций (см. комментарий к ст. 14);
12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Данная обязанность раскрывается в соответствии с положениями Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации". Указанный Федеральный закон применим к страховым медицинским организациям в силу ч. 1 ст. 2 данного нормативного акта, поскольку последние являются юридическими лицами, на которые возложено осуществление публично значимых функций в сфере ОМС, в частности осуществление отдельных функций страховщика по ОМС. Обращения граждан - застрахованных лиц обязательны к рассмотрению страховыми медицинскими организациями, и на такие обращения страховые медицинские организации обязаны предоставить ответ в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения (ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ). В исключительных случаях срок рассмотрения обращения может быть продлен, но не более чем на 30 дней (ч. 2 ст. 12 указанного Закона).
В то же время в Типовом договоре о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены упрощенный порядок и сокращенные сроки для ответа. Так, страховые медицинские организации обязаны предоставлять информацию застрахованным лицам, задавшим вопрос по электронной почте или на официальный сайт в информационно-коммуникационной сети Интернет в режиме "вопрос - ответ", не позднее 5 рабочих дней со дня получения вопроса;
13) несение в соответствии с законодательством РФ ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных комментируемым Законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС. Санкции за нарушение рассматриваемого договора установлены ч. 10 - 14 комментируемой статьи и ч. 11 ст. 40 комментируемого Закона (см. п. 8 комментария к настоящей статье и комментарий к ст. 40);
14) возвращение ТФОМС при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора. Обязанность страховых медицинских организаций по возврату целевых средств ОМС в случае прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС регламентирована ч. 15 - 17 комментируемого Закона;
15) выполнение иных предусмотренных комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей. Данное положение, содержащееся в ч. 2 комментируемой статьи, означает, что стороны такого договора могут включить в его текст иные обязанности страховой медицинской организации, однако невключение в договор дополнительных обязанностей не будет означать, что страховая медицинская организация освобождается от их исполнения, если они предусмотрены комментируемым Законом. В Типовом договоре о финансовом обеспечении ОМС содержится целый ряд обязанностей страховой медицинской организации, которые не были указаны ранее, в частности:
- осуществлять ОМС в соответствии с законодательством РФ об ОМС;
- заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица;
- вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи (см. комментарий к ст. 4);
- ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в ТФОМС отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным ФФОМС (см. комментарий к ст. 48);
- обеспечивать возможность специалистам ТФОМС осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере ОМС, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (см. п. 7 комментария к ст. 40);
- в случае досрочного расторжения настоящего договора по своей инициативе (см. также п. 9 комментария к настоящей статье):
а) за три месяца до даты расторжения уведомить ТФОМС, застрахованных лиц и медицинские организации о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении ОМС;
б) осуществить расчеты с медицинскими организациями в пределах имеющихся средств на оплату медицинской помощи;
в) осуществить сверку расчетов с медицинскими организациями на дату расторжения договора о финансовом обеспечении ОМС;
г) возвратить в бюджет ТФОМС остаток средств, оставшихся после выполнения в полном объеме своих обязательств по договорам на оказание и оплату медицинской помощи.
4. В ч. 3 комментируемой статьи содержится перечень положений, касающихся прав страховых медицинских организаций. В частности, в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны быть отражены следующие их права:
1) право на принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Данное право страховой медицинской организации раскрывается в ст. ст. 20, 30, и 36 комментируемого Закона (см. комментарий к указанным статьям);
2) право на участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи. Данное право также находит свое воплощение в положениях комментируемого Закона. В частности, ч. 2 ст. 30 комментируемого Закона установлено, что страховые медицинские организации участвуют в разработке тарифного соглашения, которым устанавливаются тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС;
3) право на изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
4) право на получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС. Размер вознаграждения зависит:
- во-первых, от договора о финансовом обеспечении ОМС;
- во-вторых (в большей степени), от установленных нормативными актами ТФОМС порядков расчетов вознаграждений страховых медицинских организаций на территории данного субъекта РФ, в котором действует данный ТФОМС;
- в-третьих, от правил, установленных Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утв. Приказом ФФОМС от 27 марта 2019 г. N 54.
Указанным Порядком предусматривается, что выплата вознаграждений страховым медицинским организациям осуществляется из средств нормированного страхового запаса ТФОМС.
ФФОМС издал акт толкования права по данному вопросу, им подготовлено письмо ФФОМС от 27 мая 2013 г. N 4269/21-и "О направлении рекомендаций по внедрению в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций", вместе с которым были направлены Рекомендации для территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций "Внедрение в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, обеспечивающих повышение уровня качества и доступности медицинской помощи".
Примечательно также то, что в соответствии с Типовым договором о финансовом обеспечении ОМС страховые медицинские организации обязаны направлять в ТФОМС для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со ст. 26 комментируемого Закона средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования:
- средства по результатам проведения медико-экономического контроля в размере 50% в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;
- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, сформированные в размере 35% в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;
- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, сформированные в размере 35% в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;
- средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25% в течение трех рабочих дней после; поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.
Указанная обязанность не содержится в комментируемой статье;
5) право на привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены комментируемым Законом. Данное право раскрывается в ч. 3 - 9 ст. 40 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 40);
6) право на осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС прав.
5. В ч. 4 комментируемой статьи определяется ряд обязанностей ТФОМС:
1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены комментируемым Законом. Содержание этой обязанности корреспондирует с обязанностью страховой медицинской организации, указанной в п. 3 ч. 2 комментируемой статьи, и конкретизируется в Правилах ОМС: пп. 121 - 160 по расчетам, оказанным в пределах субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, пп. 161 - 180 по расчетам, оказанным за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС. Дифференциальные подушевые нормативы финансового обеспечения ОМС определяются в соответствии с пп. 181 - 183 Правил ОМС.
Во исполнение данной обязанности ТФОМС направляет в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке:
- в течение 5 рабочих дней со дня получения заявки на авансирование - средства на финансовое обеспечение ОМС в определенном договором о финансовом обеспечении ОМС размере процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия такого договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
- в течение 3 рабочих дней со дня получения заявки на получение целевых средств - средства на финансовое обеспечение ОМС за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов;
2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС. Данная обязанность в части предоставления средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС, нашла свое отражение в ч. 17 комментируемой статьи (см. п. 9 комментария к настоящей статье). В части выплаты вознаграждения данная обязанность корреспондирует с правом страховой медицинской организации, указанным в п. 4 ч. 3 комментируемой статьи. ТФОМС перечисляет средства, предназначенные на расходы на ведение дела, ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по ОМС, по нормативу (см. п. 3 комментария к настоящей статье);
3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС в случаях, установленных комментируемым Законом. Данная обязанность определяет, что средства нормированного страхового запаса подлежат выделению ТФОМС только в случаях, если это прямо содержится в комментируемом Законе. Данная обязанность не касается средств нормированного страхового запаса ФФОМС (см. ч. 3 ст. 26 комментируемого Закона). Порядок использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС устанавливается Порядком использования средств нормированного страхового запаса федерального фонда обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30 декабря 2010 г. N 1229н.
Нормированный страховой запас ТФОМС формируется в составе расходов бюджета соответствующего ТФОМС и включает в себя средства (ч. 6 ст. 26 комментируемого Закона):
- для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС;
- для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;
- для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.
Случаями предоставления целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС, прямо установленными в комментируемом Законе, являются следующие:
- проведение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования - п. 7.1 ч. 2 ст. 20 комментируемого Закона;
- превышение объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту - ч. 6 ст. 38 комментируемого Закона.
Вместе с тем нельзя не отметить, что предоставление или непредоставление средств из нормированного страхового запаса ТФОМС зависит исключительно от решения самого ТФОМС, о чем говорится, например, в ч. 6 комментируемой статьи. Данное обстоятельство очевидно противоречит п. 3 ч. 4 комментируемой статьи;
4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС. Данное положение раскрывается в ч. 2 - 9 ст. 40, ст. 41 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. ст. 40 и 41);
5) выполнение иных предусмотренных комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей. Целый ряд таких обязанностей, которые не были указаны ранее, содержится в Типовом договоре о финансовом обеспечении ОМС. В частности, это обязанности:
- составлять со страховой медицинской организацией акты сверки численности застрахованных лиц и акты сверки расчетов на первое число каждого месяца в срок до определенного договором о финансовом обеспечении ОМС числа каждого месяца.
Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении ОМС составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений и при их наличии служит основанием для корректировки остатков средств ОМС в данных бухгалтерского учета ТФОМС или страховой медицинской организации (филиала). Примерный образец акта приведен в приложении N 8 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении ОМС составляется ежемесячно и формируется по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным. В акте указываются сведения об остатках целевых средств на начало и конец отчетного периода и сведения о движении средств в отчетном периоде по данным бухгалтерского учета ТФОМС и данным бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала). Акт составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером ТФОМС и страховой медицинской организации (филиала), с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций;
- направлять в соответствии с ч. 6 ст. 16 комментируемого Закона ежемесячно, до десятого числа сведения о гражданах, не обратившихся в страховые медицинские организации за выдачей им полисов ОМС, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой страховой медицинской организации (см. также п. 9 комментария к настоящей статье);
- актуализировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и принимать меры к страховой медицинской организации за нарушения сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;
- утверждать и пересматривать дифференцированные подушевые нормативы финансирования ОМС при изменении численности и (или) половозрастной структуры застрахованных лиц и финансового обеспечения территориальной программы ОМС в порядке, установленном в Правилах ОМС, и в течение 5 рабочих дней после утверждения руководителем ТФОМС доводить их до сведения страховой медицинской организации;
- вести учет заявок, поступивших от страховой медицинской организации, в соответствии с порядком документооборота, установленным в ТФОМС, и направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке;
- перечислять страховой медицинской организации средства в размере 10% от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и ТФОМС в году, следующем за отчетным, и др.
Комментируемая статья не содержит прямого указания на права ТФОМС по договору о финансовом обеспечении ОМС, в отличие от страховых медицинских организаций. Однако это не означает, что у ТФОМС нет каких-либо прав, вытекающих из данного договора. Права ТФОМС корреспондируют обязанностям страховой медицинской организации, о которых говорится, в частности, в ч. 2 комментируемой статьи, а некоторые из прав ТФОМС раскрыты в ч. 6 - 9 комментируемой статьи.
6. В ч. 5 комментируемой статьи указывается условие, при котором может быть заключен договор о финансовом обеспечении ОМС: это наличие у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц по ОМС. Таким образом, можно констатировать, что ч. 5 комментируемой статьи содержит еще одну обязанность ТФОМС, не указанную в ч. 4 комментируемой нормы. Несмотря на то что данная норма сконструирована для страховой медицинской организации не как обязательная, однако исполнение прав и обязанностей в сфере ОМС такая организация может осуществлять только лишь при наличии указанного списка. Списки застрахованных лиц крайне важны для ОМС, поскольку оказание медицинской помощи основывается на признании застрахованного лица таковым, а это фактически происходит только при включении его в соответствующий список (более подробно о порядке включения застрахованных лиц в списки застрахованных, обмене информацией между субъектами и участниками ОМС см. комментарий к ст. ст. 43, 44, 47 - 49).
В ч. 5 комментируемой статьи это не указывается, но страховые медицинские организации подлежат включению в реестр страховых медицинских организаций (ч. 10 ст. 14 комментируемого Закона).
7. В ч. 6 - 9 комментируемой статьи говорится об особенностях исполнения договора о финансовом обеспечении ОМС в отдельных случаях, связанных с предоставлением средств из нормированного страхового запаса ТФОМС.
7.1. Так, в ч. 6 комментируемой статьи указано право ТФОМС принять решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. Случаи, при которых могут потребоваться средства из нормированного страхового запаса ТФОМС, связаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи в связи с:
- повышенной заболеваемостью застрахованных лиц;
- увеличением тарифов на оплату медицинской помощи со стороны медицинских организаций;
- увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.
7.2. Частью 7 комментируемой статьи устанавливается условие о том, что обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации рассматривается ТФОМС одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Данная норма, с одной стороны, связывает два указанных обстоятельства, с другой стороны, страховая медицинская организация не может претендовать на предоставление средств из нормированного страхового запаса ТФОМС, если ею не предоставлен отчет об использовании целевых средств.
7.3. Частью 8 комментируемой статьи предусмотрено, что решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса ТФОМС принимается после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок такой проверки не может превышать 10 рабочих дней с момента обращения страховой медицинской организации.
7.4. Часть 9 комментируемой статьи предусматривает основания для отказа ТФОМС в предоставлении средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (что влияет на решение, указанное в ч. 6 комментируемой статьи). Такими основаниями являются:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи (ч. 11 ст. 40 комментируемого Закона, Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом ФФОМС от 16 апреля 2012 г. N 73);
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе ТФОМС.
8. Частями 10 - 14 комментируемого Закона устанавливается ответственность страховых медицинских организаций за нарушение отдельных обязанностей договора о финансовом обеспечении ОМС.
8.1. Частью 10 комментируемого Закона установлена санкция для страховой медицинской организации при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления в ТФОМС данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных. Данные сроки установлены п. 9 ч. 2 комментируемой статьи, которым предусмотрена необходимость ежедневного извещения ТФОМС в части данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.
Штраф за нарушение данной обязанности составляет 3 тысячи рублей. Поскольку данный штраф установлен комментируемым Законом, а порядок его взимания иными законодательными актами не установлен, то нельзя считать данный штраф административным наказанием.
8.2. Частью 11 комментируемой статьи установлена ответственность для страховой медицинской организации за использование не по целевому назначению целевых средств. Данная обязанность для них также установлена в ч. 2 комментируемой статьи (в п. 4). Санкция за нарушение данной обязанности составляет 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению. Так же как и в отношении санкции, указанной в предыдущей части статьи, данный штраф не является административным штрафом, хотя и связан с публичными отношениями, определяющими целевой характер средств на ОМС.
8.3. Часть 12 комментируемой статьи определяет порядок и источник средств для уплаты штрафа за использование средств не по целевому назначению. Такой штраф подлежит уплате из собственных средств страховой медицинской организации в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требований ТФОМС. В указанной норме не содержится данного положения, но страховая медицинская организация вправе обжаловать наложение данного штрафа в судебном порядке. Поскольку в комментируемом Законе нет иных требований, исполнение решения ТФОМС о наложении штрафа не приостанавливается обращением страховой медицинской организации в суд с заявлением об обжаловании такого решения.
8.4. Частью 13 комментируемой статьи установлена ответственность страховой медицинской организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Соответствующая обязанность страховой медицинской организации установлена п. 10 ч. 2 комментируемой статьи, а также раскрывается в ч. 2 - 9 ст. 40 комментируемого Закона.
Штраф за указанное нарушение установлен в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (ч. 18 комментируемой статьи).
Пример. ТФОМС Самарской области обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к ЗАО Страховая компания "Согласие-М" о взыскании штрафа за невыполнение объемов плановых медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи согласно договору о финансовом обеспечении ОМС. Поводом обращения с иском явилось то, что ТФОМС было проведена проверка и выявлены нарушения в виде невыполнения объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Истец направил в адрес ответчика претензию с предложением уплатить штраф в размере, которая последним была оставлена без удовлетворения.
Судами трех инстанций иск был удовлетворен, поскольку ими было правомерно установлено, что при количестве принятых ответчиком в 2014 году к оплате счетов 5 100 за оказанную скорую медицинскую помощь, медико-экономическая экспертиза должна была быть им проведена в 153 случаях; ответчик подверг экспертизе лишь 78 случаев оказания скорой медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи, соответственно, подлежала проведению в 76 случаях при проведении такой экспертизы ответчиком в одном случае.
Представленные истцом платежные поручения подтверждают перечисление ответчику в 4 квартале 2014 г. сумм на ведение дела, что прямо указано в графе "назначение платежа".
При таких условиях, учитывая ненадлежащее осуществление ответчиком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи, суды пришли к обоснованному выводу о законности заявленных требований.
При этом, как правильно указали суды, факт того, что ответчик запланировал проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания скорой медицинской помощи в IV квартале 2014 г. только на декабрь данного года, не опровергает правомерность расчета истца (подробнее см. Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 29 марта 2016 г. N Ф06-6446/2016 по делу N А55-8879/2015).
8.5. Частью 14 комментируемой статьи установлено общее правило для ТФОМС при выявлении нарушений договорных обязательств, установленных Правилами ОМС. Так, ТФОМС уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Однако в действующей редакции Правил ОМС нарушения договорных обязательств не установлены. Перечень санкций (равно как и перечень нарушений) приводится в Перечне санкций за нарушение договорных обязательств, содержащемся в приложении N 3 к Типовому договору о финансовом обеспечении ОМС.
9. В ч. 15 - 17 комментируемой статьи рассматриваются вопросы, связанные с расторжением договора о финансовом обеспечении ОМС. Указанными частями регулируются два возможных основания досрочного расторжения такого договора: в ч. 15 комментируемой статьи - расторжение по инициативе страховой медицинской организации; в ч. 16 - расторжение договора в обязательном порядке независимо от воли сторон такого договора.
9.1. В ч. 15 комментируемой статьи предусмотрен обязательный порядок действий страховой медицинской организации при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении ОМС по ее инициативе. Во-первых, страховая медицинская организация, намеренная расторгнуть договор о финансовом обеспечении ОМС, обязана уведомить ТФОМС и застрахованных лиц об этом. Во-вторых, право на досрочное расторжение появляется у страховой медицинской организации только через 3 месяца с даты уведомления ТФОМС и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении ОМС.
9.2. Часть 16 комментируемой статьи предусматривает императивное правило, что приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидация страховой медицинской организации означают, что договор о финансовом обеспечении ОМС считается расторгнутым с момента наступления указанных обстоятельств.
9.3. В ч. 17 комментируемой статьи указывается, что после прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении ОМС ТФОМС осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации, указанные в ч. 2 и 3 комментируемой статьи. Указанная статья в большей степени касается случая расторжения договора о финансовом обеспечении ОМС по основанию, указанному в ч. 16 комментируемой статьи, поскольку при расторжении договора о финансовом обеспечении ОМС по ч. 15 у застрахованных лиц имеется 3 месяца для выбора иной страховой медицинской организации.
По истечении двух месяцев ТФОМС направляет сведения о застрахованных лицах в страховые медицинские организации. ТФОМС единовременно направляет:
- в страховые медицинские организации сведения о застрахованных лицах в электронном виде (файлы изменений) с указанием даты страхования (дня направления указанных сведений). При этом ТФОМС обязан соблюдать принцип равенства распределения категорий застрахованных лиц между имеющимися страховыми медицинскими организациями. В случае отсутствия на территории субъекта РФ соответствующих страховых медицинских организаций (их филиалов) ТФОМС осуществляет права и обязанности страховых медицинских организаций в соответствии с ч. 11 ст. 14 комментируемого Закона;
- в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц сведения о страховых медицинских организациях, в которые распределены застрахованные лица, не осуществившие замену страховой медицинской организации.
Направление ТФОМС в страховую медицинскую организацию сведений о застрахованных лицах не является основанием для изготовления полиса обязательного медицинского страхования. Заявка на изготовление полиса формируется на основании информации, полученной из заявления застрахованного лица о выборе (замене) страховой медицинской организации.
10. Часть 18 устанавливает право страховой медицинской организации и обязанность ТФОМС на предоставление средств, предназначенных на ведение дела по ОМС. Размер средств определяется в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении ОМС, но не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела устанавливается законом о бюджете ТФОМС в едином размере для всех страховых медицинских организаций.
Нормативы на ведение дела по ОМС, в частности, устанавливаются:
1) комментируемым Законом;
2) Правилами ОМС;
3) Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";
4) Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";
5) Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.
Также ФФОМС были подготовлены Методические рекомендации "О расчете норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования", которые были направлены письмом ФФОМС от 15 июня 2012 г. N 4320/30-3/и.
11. Частью 19 комментируемой статьи устанавливается, что договоры о финансовом обеспечении ОМС заключаются с использованием типовой формы таких договоров. Во исполнение данной нормы был принят Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н, утвердивший Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
