Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Комментарий к статье 39
1. Комментируемая статья посвящена договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Так же как и ст. 38 комментируемого Закона, комментируемая норма имеет сложную структуру:
- в ч. 1 - 2 комментируемой статьи дается определение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и устанавливается его место в системе ОМС;
- ч. 3 - 4 комментируемой статьи посвящены условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- в ч. 5 комментируемой статьи содержатся условия заключения указанного договора;
- ч. 6 комментируемой статьи касается исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- ч. 7 - 9 комментируемой статьи посвящены ответственности за нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- ч. 10 комментируемой статьи определяет последствия досрочного расторжения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- ч. 11 комментируемой статьи посвящена форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
2. В ч. 1 комментируемой статьи определяется место договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в механизме обязательного медицинского страхования и субъекты, которые вправе заключить такой договор. Согласно комментируемой норме субъектами рассматриваемого договора являются:
1) медицинская организация (см. комментарий к ст. 15), во-первых, включенная в реестр медицинских организаций, а во-вторых, которой решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. Согласно ч. 5 ст. 15 комментируемого Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;
2) страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы ОМС (см. комментарий к ст. ст. 14 и 38). Рассматриваемый договор является вторым договором, который заключается между участниками ОМС.
3. В ч. 2 комментируемой статьи приводится легальное определение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которому по данному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
3.1. Рассматриваемый договор следует признать частно-публичным гражданским договором (как и договор о финансовом обеспечении ОМС).
С одной стороны, налицо наличие имущественных обязательственных отношений между равноправными хозяйствующими субъектами. Помимо этого, данный договор - договор в пользу третьего лица (застрахованного лица), на что прямо указывает ст. 37 комментируемого Закона.
С другой стороны, данный договор заключается в рамках публичных отношений по ОМС, что влечет не только и не столько частноправовые последствия за его нарушение, сколько публично-правовые (например, ч. 9 комментируемой статьи), а также осуществление контроля за исполнением указанного договора со стороны третьих лиц, которые непосредственно в договоре не участвуют (ч. 11 ст. 40 комментируемого Закона предусмотрено проведение контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по инициативе ФФОМС).
Частно-публичные начала в договоре о финансовом обеспечении ОМС проявляются и в том, что как равноправному субъекту страховая медицинская организация вправе отказывать медицинской организации в заключении данного договора, но если застрахованное лицо выбрало соответствующую медицинскую организацию и она включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, то отказ в заключении рассматриваемого договора не допускается.
Как и любой договор в российском праве, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС может быть рассмотрен с четырех позиций: 1) как юридический факт (сделка); 2) как возникшее из соответствующей сделки правоотношение; 3) как конкретный документ, в котором зафиксированы определенные условия; 4) как правовой институт.
3.2. Дадим правовую характеристику рассматриваемому договору:
1) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является обязательственным. Из комментируемого договора вытекает, в частности, обязательство страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи;
2) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является имущественным договором. Комментируемым договором предусмотрено перечисление денежных средств от страховой медицинской организации медицинской организации;
3) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является двусторонне обязывающим (синаллагматическим), что означает наличие обязанностей у каждой из сторон такого договора (ч. 3 комментируемой статьи предусмотрены обязанности медицинской организации, ч. 4 предусмотрены обязанности страховой медицинской организации);
4) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС содержит в себе признаки возмездного и безвозмездного договоров. В рассматриваемом договоре не предполагается получения страховой медицинской организацией какого-либо имущественного предоставления со стороны медицинской организации;
5) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является консенсуальным. В рассматриваемом договоре не предусмотрена одновременная передача какого-либо имущества одновременно с его заключением, как в реальном договоре;
6) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является срочным, поскольку в соответствии с Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355н (далее - Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), каждый такой договор заключается на срок до 31 декабря года, в котором он заключен. Однако в указанном Типовом договоре содержится упрощенный порядок продления срока действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС: действие такого договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна их сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания;
7) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором, заключенным в интересах третьих лиц (ст. 430 ГК РФ), как это указано в ст. 37 комментируемого Закона. Вместе с тем необходимо отметить следующее:
- полученные страховой медицинской организацией от ТФОМС денежные средства направляются на погашение расходов медицинских организаций на оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Пунктом 1 ст. 430 ГК РФ предусмотрено, что третье лицо вправе требовать от должника по договору исполнения в свою пользу. В то же время комментируемый Закон не предусматривает для застрахованных лиц возможность предъявления требований о выплатах в свою пользу;
- п. 1 ст. 430 ГК РФ предусмотрено, что договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу. Однако согласно комментируемой статье страховые медицинские организации не производят исполнение своих обязанностей непосредственно застрахованным лицам;
- в правовом регулировании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС имеются отличия от общего порядка, наличие которых предусмотрено п. 2 ст. 430 ГК РФ: комментируемым Законом установлена возможность расторжения договора без согласия третьего лица;
8) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС нельзя в полной мере считать свободным договором или обязательным, поскольку он содержит в себе черты и свободных договоров, и обязательных (более подробно см. п. 6 комментария к настоящей статье);
9) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является основным, то есть непосредственно порождает права и обязанности сторон, связанные с перемещением материальных благ;
10) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является непоименованным, то есть данный договор не выделен в типах договоров, содержащихся в части 2 ГК РФ (п. 2 ст. 421 ГК РФ).
3.3. Единственным существенным условием договора о финансовом обеспечении ОМС является условие о предмете договора. Предметом данного договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС.
Отдельно необходимо указать на условия, которые должны обязательно быть включены в текст конкретного договора (ч. 3 - 4 комментируемой статьи). Комментируемый Закон не устанавливает какие-либо последствия в случае отсутствия данных условий, что не позволяет считать их существенными. В то же время, будучи включенными в текст договора, такие условия в соответствии с п. 1 ст. 432 ГК РФ являются существенными.
4. Частью 3 комментируемой статьи определены обязательные условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в части обязанностей страховых медицинских организаций. В круг их обязанностей входит:
1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности (условие об информационной обязанности страховой медицинской организации). Корреспондирующей является обязанность медицинских организаций, установленная п. 1 ч. 4 комментируемой статьи и п. 5.4 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Любопытно, что в Типовом договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС осуществление указанных действий отнесено к правам страховой медицинской организации (п. 2.1), из чего можно сделать вывод, что получение и обработка соответствующей информации относятся к полномочиям страховой медицинской организации, то есть являются одновременно и ее правом, и обязанностью.
Строго говоря, правом страховым медицинских организаций является получение соответствующей информации, а обязанностями - обеспечение ее конфиденциальности и сохранности, а также проверка достоверности представленных сведений. В п. 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС устанавливается, в частности, что при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей;
2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях (условие о праве страховой медицинской организации на проведение контроля за исполнением договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС). Данная обязанность раскрывается в ч. 2 - 9 ст. ст. 40, 41 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. ст. 40, 41). Контроль осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который утвержден Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36;
3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (условие о последствиях досрочного расторжения договора на оказание и оплату медицинской помощи).
О расторжении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности см. п. 9 комментария к настоящей статье.
Помимо указанных в ч. 3 комментируемой статьи условий Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС дополнительно предусмотрены следующие обязанности страховых медицинских организаций:
- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов. Данная обязанность должна быть исполнена до установленного договором числа каждого месяца включительно;
- направлять в медицинскую организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, до определенного договором числа каждого месяца включительно;
- передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию;
- обеспечивать медицинскую организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере ОМС, информационными стендами с плакатами и (или) информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой ОМС;
- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные Правилами ОМС, и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от медицинской организации;
- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (см. комментарий к ст. ст. 43, 44, 47 и 49);
- выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемым Законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
5. В ч. 4 комментируемой статьи содержатся обязательные условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в части обязанностей медицинской организации.
Условия об обязанностях медицинской организации, которые по замыслу законодателя должны быть обязательно включены в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, ограничиваются представлением информации и отчетности медицинской организацией. Подобный подход законодателя свидетельствует о том, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - это прежде всего инструмент контроля за расходованием средств ОМС и качества оказываемой медицинской помощи.
В число таких обязанностей входит:
1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи (п. 1 ч. 4 комментируемой статьи). Данная обязанность медицинской организации детализируется в п. 5.4 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения:
- о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения;
- застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
- показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации;
2) представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в соответствии с Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (п. 3 ч. 4 комментируемой статьи);
3) представление счетов за оказанную медицинскую помощь, что выражается в представлении реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п. 2 ч. 4 комментируемой статьи). Примерный образец реестра счетов на оплату медицинской помощи приведен в приложении N 11 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. Реестр счетов формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.
Помимо указанных в ч. 4 комментируемой статьи условий Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС дополнительно предусмотрен целый ряд обязанностей медицинской организации, в частности:
- обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ (см. п. п. 3 и 4 ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона);
- бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС;
- предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи и информацию, получаемую от страховой медицинской организации;
- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до 10-го числа текущего месяца заявку на авансирование в установленном размере от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев). Примерный образец заявки на авансирование медицинской помощи приведен в приложении N 9 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. При этом медицинские организации, финансирование которых осуществляется по тарифу на основе подушевого норматива финансирования исходя из численности прикрепленных застрахованных лиц, заявку на авансирование медицинской помощи не формируют;
- использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС;
- использовать средства нормированного страхового запаса ТФОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;
- вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС;
- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организации в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации;
- предоставлять страховой медицинской организации сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь (см. комментарий к ст. ст. 31 и 32);
- при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные комментируемым Законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
6. В ч. 5 комментируемой статьи указано, что страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, отвечающей двум условиям:
1) выбранной застрахованным лицом;
2) включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
Таким образом, комментируемой нормой установлены одновременно обязанность страховой медицинской организации заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС при соблюдении указанных условий и обязанность медицинской организации заключить данный договор, в случае если в медицинскую организацию обращается лицо, застрахованное конкретной страховой медицинской организацией. При этом медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в ОМС, а также ей должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, предусмотренный решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
7. Частью 6 комментируемой статьи предусматриваются основания для оплаты медицинской помощи, пределы объемов оплачиваемой медицинской помощи, основания для расчетов медицинской помощи, а также порядок оплаты медицинской помощи.
7.1. Основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, являются предоставленные медицинской организацией реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.
Сведения об оказанной медицинской помощи направляются по реестру счетов на оплату медицинской помощи, который формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.
Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи приведен в приложении N 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС.
В реестр вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации рождения вносятся в реестр счетов на оплату медицинской помощи на основе персонифицированных данных о матери или другого законного представителя ребенка.
Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по подушевому нормативу, наряду с персональными данными пролеченных застрахованных лиц и данными персонифицированного учета оказанной им медицинской помощи, включают в реестр счетов список прикрепленных застрахованных лиц, тариф на основе подушевого норматива финансирования и общую сумму финансирования на численность прикрепленных лиц. В реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте РФ.
Отдельно предоставляются реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.
Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, приведен в приложении N 14 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС.
Данный реестр формируется медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь застрахованному лицу, и направляется в ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
7.2. Пределы объемов оплачиваемой медицинской помощи устанавливаются в соответствии с базовой и территориальной программами ОМС (см. комментарий к ст. ст. 36 и 37).
7.3. Основаниями для расчетов медицинской помощи являются тарифы на оплату ОМС, утверждаемые тарифным соглашением в соответствии со ст. 33 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. 33).
7.4. Порядок оплаты медицинской помощи определяется Правилами ОМС. Указанными Правилами предусмотрено два вида расчетов: расчеты внутри одного субъекта РФ и межтерриториальные расчеты.
Расчеты внутри одного субъекта РФ осуществляются в следующем порядке:
1) страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в ТФОМС:
- заявку на авансирование;
- заявку на получение средств на оплату счетов;
2) остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в ТФОМС в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.
Остаток целевых средств, возвращенный в ТФОМС, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов;
3) страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
4) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:
- заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы;
- счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов;
5) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
6) медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.
ТФОМС направляет в страховые медицинские организации и медицинские организации также средства нормированного страхового запаса в порядке, установленном Приказом ФФОМС от 27 марта 2019 г. N 54 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".
Межтерриториальные расчеты осуществляются при следующих условиях: ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. ТФОМС субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного ТФОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Порядок межтерриториальных расчетов рассмотрен в п. 6.1 комментария к ст. 34.
8. Части 7 - 9 комментируемой статьи посвящены ответственности за нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При этом ч. 7 комментируемой статьи касается ответственности страховых медицинских организаций перед медицинскими организациями, а ч. 8 и 9 комментируемой статьи посвящены ответственности медицинской организации.
8.1. В ч. 7 комментируемой статьи содержится положение, устанавливающее ответственность страховой медицинской организации за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При наступлении таких обстоятельств страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Таким образом, комментируемой нормой установлен редкий для комментируемого Закона вид неустойки - в виде пени. Взыскиваемые на основании ч. 7 комментируемой статьи санкции являются разновидностью гражданско-правовой ответственности.
8.2. Ответственность медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, по комментируемому Закону можно разделить на три вида:
1) договорную ответственность, к которой относится ответственность медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (ч. 8 комментируемой статьи).
Привлечение к данному виду ответственности происходит во внесудебном порядке, а именно по результатам контроля качества оказания услуг медицинскими организациями. Такой контроль осуществляется в трех направлениях:
- медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;
- медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;
- экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями (ч. 12 ст. 40 комментируемого Закона). Также его вправе осуществлять ТФОМС (ч. 11 ст. 40 комментируемого Закона). Порядок организации и проведения контроля качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется на основании Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Медицинская организация, привлеченная к ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По своей правовой природе данный штраф является штрафной неустойкой. Порядок расчета данного штрафа определяется п. 149 Правил ОМС.
Кроме того, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 1 ст. 41 комментируемого Закона).
Медицинская организация вправе оспаривать свое привлечение к ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен ст. 42 комментируемого Закона. Для этого медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации направляет претензию в письменном виде с приложением необходимых документов в ТФОМС.
ТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением ТФОМС (ч. 3 и 4 ст. 42 комментируемого Закона). В случае если решение ТФОМС не удовлетворяет медицинскую организацию, последняя вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч. 5 ст. 42 комментируемого Закона);
2) внедоговорную ответственность, которой является ответственность за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 9 комментируемой статьи). По своей правовой природе такая ответственность является гражданско-правовой.
При наступлении данного вида ответственности медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования. Поскольку комментируемым Законом не предусмотрен специальный порядок привлечения к данному виду ответственности, то в случае несогласия медицинской организации с решением ТФОМС привлечение медицинской организации осуществляется в судебном порядке;
3) особо стоит выделить ответственность за причинение вреда застрахованным лицам в ходе оказания медицинской помощи. Такая ответственность также является внедоговорной (ч. 3 ст. 41 комментируемого Закона). Вред застрахованным лицам возмещается по правилам, установленным гл. 59 ГК РФ.
9. В ч. 10 комментируемой статьи содержится норма, в соответствии с которой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым, если:
1) у страховой медицинской организации будет приостановлена или прекращена лицензия.
Как уже отмечалось в настоящем комментарии, порядок и условия выдачи лицензий определяются ст. 32 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" (более подробно см. комментарий к ст. 14). В соответствии со ст. 32.5 указанного Закона лицензия выдается без ограничения срока ее действия и действует со дня ее получения субъектом страхового дела. Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" установлены особенности лицензирования страховых медицинских организаций.
Примечательно в комментируемой норме то, что она не в полной мере сопоставима с Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ", поскольку последний не оперирует понятием "прекращение лицензии": вместо него используется понятие "отзыв лицензии", а также "аннулирование лицензии". В связи с этим полагаем, что допустимо использовать словосочетание "прекращение лицензии" в качестве собирательного термина для случаев отзыва и аннулирования лицензии у страховых медицинских организаций;
2) произойдет ликвидация страховой медицинской организации.
В соответствии с положениями гражданского законодательства юридическое лицо (организация) считается ликвидированным с момента исключения сведений о нем из ЕГРЮЛ (п. 9 ст. 63 ГК РФ, п. 6 ст. 22 ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"). Ликвидация юридического лица означает его прекращение без перехода в порядке универсального правопреемства его прав и обязанностей к другим лицам;
3) медицинская организация утратит право на занятие медицинской деятельностью. В соответствии с п. 10 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" медицинская организация для занятия медицинской деятельностью обязана получить лицензию в соответствии с положениями Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Следовательно, право на занятие медицинской деятельности утрачивается при аннулировании лицензии или принятии решения о прекращении действия лицензии медицинской организации (ст. 20 указанного Федерального закона).
Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрен запрет на односторонний отказ от исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. В то же время каждая из сторон указанного договора вправе расторгнуть такой договор в одностороннем порядке, однако страховая медицинская организация вправе расторгнуть договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС лишь при условии уведомления медицинской организации за 3 месяца.
10. Частью 11 комментируемой нормы устанавливается, что договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключаются с использованием типовой формы таких договоров. Во исполнение данной нормы был принят Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355н, которым был утвержден Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
