Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
Комментарий к статье 3
1. В комментируемой статье содержатся определения основных определений, используемых в настоящем Федеральном законе.
Пункт первый комментируемой статьи содержит легальное определение обязательного медицинского страхования. Исходя из данного определения, можно выделить следующие признаки понятия ОМС.
Во-первых, ОМС понимается законодателем как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему определенных мер. Данный подход небесспорный. Страхование может пониматься как способ возмещения убытков, как форма организации страхового фонда, как метод создания централизованного страхового фонда, как регулятор, как совокупность мероприятий, как экономические отношения (см. комментарий к ст. 1). В то же время вряд ли комментируемый Закон в этой части мог предложить иное определение ОМС - оно является частью социального страхования, а последнее в ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" как раз и определяется через систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер.
Во-вторых, отнесение ОМС к обязательному социальному страхованию означает, что ОМС содержит те же признаки, что и любое обязательное социальное страхование <37>:
- страхование является обязательным, то есть лица, отнесенные к страхователям, не могут освобождаться от уплаты страховых взносов;
- страховщиком выступает специализированный фонд;
- применяется принцип социальной солидарности, который означает, что оплата застрахованным лицам при наступлении страхового случая формируется за счет взносов всех страхователей и не зависит от размера внесенных взносов и тяжести страхового случая;
- страховая защита возникает непосредственно из закона (отсутствует договор страхования). Данный признак социального страхования означает, что нет необходимости для страхователей и страховщика заключать договор страхования, чтобы возникли страховые отношения: сам факт отнесения законом лиц к страхователям или застрахованным лицам порождает у них права и обязанности, связанные с этим статусом.
--------------------------------
<37> В литературе выделяют разные признаки социального страхования, как по их названию, так и по содержанию.
В-третьих, ОМС понимается комментируемой статьей как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Медицинская помощь определяется на основании п. 3 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. При этом медицинская помощь подразделяется по видам и формам.
Согласно ч. 2 ст. 32 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" к видам медицинской помощи относятся:
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
4) паллиативная медицинская помощь.
Формами медицинской помощи в соответствии с ч. 4 указанной статьи ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" являются следующие:
1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В-четвертых, основанием для бесплатного оказания медицинской помощи является наступление страхового случая (см. п. 3 комментария к настоящей статье).
В-пятых, бесплатность медицинской помощи застрахованным лицам достигается через применение средств ОМС. Таким образом, бесплатной медицинская помощь является лишь для застрахованных лиц, которые не несут расходов на оказание им медицинской помощи. Однако медицинским организациям каждый случай оказания ими медицинской помощи застрахованным должен быть оплачен за счет средств ОМС, то есть за счет тех средств, которые были аккумулированы в ФФОМС.
В-шестых, бесплатная медицинская помощь оказывается в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Данные программы ОМС применяются одновременно, а посредством ОМС обеспечивается для застрахованных лиц бесплатность всего объема видов и форм медицинской помощи, которые содержатся в указанных программах.
2. В п. 2 комментируемой статьи дается определение объекта ОМС, под которым понимается страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. В п. 3 комментируемой статьи в свою очередь указывается, что страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Поскольку два этих понятия, определенные таким образом в комментируемом Законе, взаимосвязаны, то и рассмотрены они должны быть во взаимосвязи друг с другом. Страховой риск и страховой случай являются специально-страховыми понятиями, используемыми только в страховании.
2.1. Классическое понимание страхового риска - вероятное событие, на случай наступления которого проводится страхование.
При раскрытии понятия страхового риска нельзя пройти мимо оценки, которую дал риску профессор В.И. Серебровский: "нам приходилось неоднократно указывать, что наиболее характерным признаком страхования и основным элементом страхового правоотношения является страховой риск" <38>.
--------------------------------
<38> Серебровский В.И. Избранные труды. М.: Статут, 1997. С. 498.
В ГК РФ отсутствует легальное определение понятия страхового риска. Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ" определяет страховой риск классически: как "предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование". Согласно теории юридических фактов событие - это такое обстоятельство, которое не зависит от воли человека (что отличает событие от действия). Однако страховой риск нельзя рассматривать в качестве юридического факта, поскольку он является еще нереализованным событием, которое "отвечает требованиям возможности (вероятности) и неизвестности (случайности)" и несколько противостоит понятию страхового случая, под которым понимается уже наступившее событие <39>.
--------------------------------
<39> См.: Белых В.С., Кривошеев И.В., Митричев И.А. Страховое право России: учеб. пособие / отв. ред. В.С. Белых. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Норма, 2009. С. 153.
Таким образом, говорить о страховом риске как о юридическом факте - очевидная неточность; таковым юридическим фактом является страховой случай. Именно поэтому в п. 3 комментируемой статьи страховой риск и определяется через предполагаемое событие.
Необходимые признаки события, рассматриваемого в качестве страхового риска, - вероятность и случайность его наступления. Данные признаки выделялись еще В.И. Серебровским <40>.
--------------------------------
<40> См.: Серебровский В.И. Избранные труды. М.: Статут, 1997. С. 498.
Вероятность как признак страхового риска понимается в виде вероятностного распределения результатов наступления какого-либо события.
Случайность страхового риска означает, что событие, на случай наступления которого осуществляется страхование, может произойти или не произойти. ОМС не является безрисковым.
Спорным признаком страхового риска является иногда выделяемая в качестве такового направленность события в будущее. Сказанное означает, что на момент вступления в страховые отношения неизвестно, наступил или нет страховой случай. Иными словами, считается, что страховой риск по времени должен предшествовать страховому случаю.
В то же время возможны ситуации, когда страховое событие возникло у лица до вступления в страховые отношения по ОМС, например в тех случаях, когда лицо становится гражданином РФ после возникновения у него заболевания или в случае рождения ребенка с развившимся у него внутриутробным заболеванием или иным состоянием. Во всех приведенных примерах страховое событие будет являться страховым случаем на момент вступления указанных лиц в отношения по ОМС: в первом случае с момента получения гражданства РФ, во втором - с момента рождения.
Также необходимо отметить, что риск имеет субъективное и объективное содержание. Субъективное понимание риска отражается в оценке его значимости конкретным человеком. Именно субъективный страховой риск передается на страхование.
А.И. Худяков отмечал: "Риск - это угроза, исходящая из события, предусмотренного в качестве страхового случая, но не само это событие... Поэтому риск в страховании не является самим событием, на случай которого осуществляется страхование. Риск - это общее состояние опасности, исходящей из этого события. Риск вторичен по отношению к этому событию" - и далее предложил следующее определение риска: "Таким образом, риск в страховании - это возможность неблагоприятного воздействия события, предусмотренного в качестве страхового случая, на предмет страхования" <41>.
--------------------------------
<41> Худяков А.И. Теория страхования. М.: Статут, 2010. С. 204.
А.В. Шахов указывал на четыре значения страхового риска: 1) вероятность наступления ущерба жизни, здоровью, имуществу страхователя (застрахованного) в результате страхового случая; 2) конкретный страховой случай, т.е. опасность, обладающая вредоносными последствиями, которые могут причинить ущерб; 3) конкретные объекты страхования, по их страховой оценке соотнесенные со степенью вероятности нанесения ущерба; 4) договор страхования, закрепляющий установленные правоотношения <42>.
--------------------------------
<42> См.: Шахов В.В. Страхование. Учебник. М.: ЮНИТИ, 1999. С. 28 - 29.
Учитывая изложенное выше, второе и четвертое значение страхового риска, приведенные А.В. Шаховым, очевидно неверны: страховой риск, как было сказано, отличается от страхового случая тем, что событие, с которым связывают страховой риск, еще не наступило, а считать договор страхования страховым риском некорректно, поскольку договор страхования содержит в себе не только страховой риск, но и иные страховые категории.
Первое из предложенных А.В. Шаховым значений близко к тому пониманию страхового риска, который предлагал А.И. Худяков, но такой подход не соответствует тому пониманию страхового риска, которое используется комментируемым Законом. Третье значение страхового риска, указанное А.В. Шаховым, близко к тому определению страхового риска, которое используется комментируемым Законом. Важно отметить, что комментируемый Закон при определении страхового риска вступает в противоречие с Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ", содержащим в п. 4 ст. 4 указание на объекты медицинского страхования как на имущественные интересы.
В связи с этим закономерен вопрос о том, может ли страховой риск в действительности являться объектом страхования и объектом ОМС.
2.2. Ответ на вопрос об отнесении страхового риска к объектам страхования, в том числе объектам ОМС, очевидно, отрицательный.
Во-первых, объектом страхования на современном этапе большинство ученых называет имущественный интерес, то есть то, что страхуется в страховании.
Во-вторых, как уже говорилось, п. 4 ст. 4 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" определяет объектом медицинского страхования имущественные интересы (называемые также страховыми интересами). Страховой интерес, как и объект страховой защиты, всегда присутствует в страховом отношении. Он связан с объектом страховой защиты, но не идентичен ему. Под объектом страховой защиты понимается конкретное благо человека.
В-третьих, в страховом правоотношении, как и в ином правоотношении, объектом является то конкретное материальное или нематериальное благо, по поводу которого складывается правовая связь между лицами <43>. При этом категория объекта гражданских прав совпадает с понятием объекта гражданских правоотношений <44>.
--------------------------------
<43> См.: Советское гражданское право: учебник: В 2 томах. Т. 1 / под ред. О.А. Красавчикова. С. 177, 178; Гонгало Б.М. Основания изменения жилищных правоотношений: дис. ... канд. юрид. наук. Свердловск, 1984. С. 20.
<44> Такую же точку зрения высказывают Р.О. Халфина и Е.А. Суханов (см.: Халфина Р.О. Общее учение о правоотношении. М.: Юридическая литература, 1974. С. 212; Гражданское право: в 2 т. Том 1: учебник / отв. ред. проф. Е.А. Суханов, изд. 2-е, перераб. и доп. М.: БЕК, 2002. С. 294).
Приведенные обоснования применимы и к ОМС.
Страховая защита в ОМС - это предоставление государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам еще до наступления страхового случая. Объект страховой защиты в ОМС - это оплата медицинской помощи за счет средств ФФОМС застрахованным лицам. Другими словами, это сбереженные расходы застрахованных лиц, которые они не произведут при обращении за медицинской помощью при наступлении страхового случая в рамках ОМС. Страховой интерес в ОМС - это правомерный, основанный на комментируемом Законе имущественный интерес застрахованного лица в том, чтобы не нести расходы по оплате медицинской помощи. Именно страховой интерес в ОМС и является объектом страхования.
Таким образом, несмотря на то, что в п. 2 комментируемой статьи страховой риск назван в качестве объекта ОМС, объектом ОМС является страховой интерес застрахованного лица.
3. В п. 4 комментируемой статьи приводится легальное определение страхового случая для целей комментируемого Закона: страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
Приведенное определение соответствует пониманию страхового случая, как оно приводится в п. 2 ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ": страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Можно выделить следующие признаки страхового случая:
- во-первых, страховой случай - это юридический факт - событие, то есть явления реальной действительности, которые происходят независимо от воли человека.
В свою очередь, события подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютные события - такие явления, возникновение и развитие которых не связано с волевой деятельностью субъектов. Относительные события - такие явления, которые возникают по воле субъектов, но развиваются и проистекают независимо от их воли;
- во-вторых, комментируемый Закон перечисляет виды событий, относящихся к страховым случаям в ОМС. Перечень событий является закрытым. К страховым случаям в ОМС отнесены заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия;
- в-третьих, не любое событие может повлечь наступление страхового случая. Несмотря на то что комментируемый пункт не содержит каких-либо ограничений в зависимости от того, при каких обстоятельствах произошел страховой случай: связан он с несчастным случаем на производстве или нет, - такие ограничения имеются.
Так, ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" в п. 13 ч. 2 ст. 18 указано, что страховщик (Фонд социального страхования - ФСС) обязан направлять в ТФОМС сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по форме и в порядке, которые утверждены страховщиком (ФСС) по согласованию с ФФОМС. Аналогичная по смыслу норма содержится в ч. 1 ст. 32 комментируемого Закона: оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ФСС за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Следовательно, если страховое событие отвечает одновременно признакам страхового случая в ОМС и обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, то оно относится к последнему.
В соответствии со ст. 3 ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний":
- страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию;
- несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;
- профессиональное заболевание - хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности и (или) его смерть.
Таким образом, если произошедшее событие, повлекшее заболевание, связанное с профессиональной деятельностью застрахованного, травма или иное заболевание связаны с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями, то, поскольку такие заболевания, травма или иное заболевания не признаются страховыми случаями в ОМС, первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь ФФОМС и ТФОМС не оплачиваются.
В то же время скорая медицинская помощь, в том числе специализированная, подлежит оплате из средств ОМС на основании п. 3 ч. 1 ст. 32, ч. 1 ст. 35 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", а также поскольку в п. 13 ч. 2 ст. 18 ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" данный вид медицинской помощи не указан в числе тех, которые возмещаются за счет средств ФСС.
Рассмотрим далее виды событий, относящихся к страховым случаям в ОМС:
1) заболевание. Легальное определение заболевания приводится ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Согласно п. 16 ст. 2 данного Закона заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Различаются основное заболевание (которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти) и сопутствующее заболевание (которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти). Любое заболевание обладает тяжестью. Тяжесть заболевания - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленных заболеванием или состоянием либо их осложнением (п. п. 18 - 20 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").
Для устранения или облегчения заболевания применяется лечение, для предупреждения заболевания применяется профилактика, для установления наличия или отсутствия заболевания - диагностика.
Комментируемый Закон не предъявляет требований к виду заболевания или его тяжести для того, чтобы определить, наступил ли для застрахованного лица страховой случай в ОМС в связи с заболеванием. Также не имеет значения, идет ли речь о профилактике, диагностике или лечении заболевания: если профилактика или диагностика какого-либо заболевания включены в программу ОМС, то факт обращения застрахованного лица за медицинской помощью в рамках комплекса мероприятий или комплекса медицинских вмешательств будет рассматриваться в качестве страхового случая;
2) травма. Легального определения травмы не имеется. В то же время имеются определения травмы в словарях: травма (греч. ) - повреждение тканей или органов тела в результате какого-либо внешнего воздействия (ранения, ушиба и т.п.) <45>. В соответствии с МКБ-10 выделяется около ста разновидностей травм.
--------------------------------
<45> См.: Большой толковый словарь русского языка / гл. ред. С.А. Кузнецов. 2014 // Грамота.ру. URL: http://gramota.ru/slovari/info/bts/ (дата обращения: 15 октября 2020 г.).
Исходя из определения термина "заболевание", применяемого в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", травму можно считать разновидностью заболевания или состояния;
3) иное состояние здоровья застрахованного. Определение состояния дается в п. 17 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ": состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Очевидно, что иное состояние здоровья - это что-то, отличное от заболевания или травмы;
4) профилактические мероприятия. Определение профилактики также дается в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Согласно п. 6 ст. 2 данного Закона профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания. Ранее уже показывалось, что профилактические мероприятия, если они включены в программу ОМС, должны рассматриваться как страховой случай.
В литературе высказано мнение, согласно которому наступление страхового случая следует рассматривать как юридический факт, влекущий изменение страхового правоотношения <46>. Данная позиция представляется неточной, а следовательно, ошибочной. Во-первых, с момента возникновения страхового правоотношения страховщик является обязанным произвести выплату страхового возмещения при наступлении страхового случая, а страхователь имеет право требовать исполнения этой обязанности. Таким образом, наступление страхового случая не влечет изменения страхового правоотношения вообще и обязанности страховщика по выплате в частности. Следовательно, несмотря на то, что страховой случай является юридическим фактом, он не изменяет страхового правоотношения.
--------------------------------
<46> См.: Худяков А.И. Страховое право. СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. С. 244.
В литературе отмечалось, что попытки свести правовые последствия осуществления юридических фактов только к трем основным этапам развития правоотношения не раскрывают в достаточной мере роли юридических фактов в механизме осуществления правовых возможностей и надлежащего исполнения юридических обязанностей <47>. К числу юридических фактов должны быть отнесены и такие, которые влекут иные правовые последствия, связанные с "жизнью" правоотношения, с действием его внутренних механизмов <48>. Страховой случай входит в фактический состав, обусловливающий начало исполнения обязанности страховщика по производству страховой выплаты.
--------------------------------
<47> См.: Гревцов Ю.И. Правовые отношения и осуществление права. Л., 1987. С. 48 - 49.
<48> См.: Алексеев С.С. Общая теория права: В двух томах. Т. II. М.: Юрид. лит., 1982. С. 164.
Как правило, отмечают, что производство страховой выплаты является основанием, прекращающим договор страхования. Следует отметить, что производство страховой выплаты не всегда влечет прекращение обязательства, ведь в течение существования страхования возможно наступление нескольких страховых случаев. Производство страховой выплаты может как изменять, так и не изменять обязательство. Речь идет о том, сколько страховых случаев предусмотрено (или возможно) в течение действия договора страхования и ограничена ли общая сумма страховых выплат по договору страхования в целом. В тех случаях, когда установлен предел общей суммы страховых выплат, принято говорить об агрегатном страховании (или агрегатном лимите ответственности страховщика); когда же общая сумма страховых выплат по договору страхования в целом не ограничена, говорят о неагрегатном страховании. При агрегатном страховании общая сумма страховых выплат по договору страхования после выплаты за один или несколько страховых случаев уменьшается на сумму уже выплаченного страхового возмещения, при неагрегатном страховании такого не происходит. Агрегатное страхование более соответствует страхованию имущества, поскольку при повреждении имущества его стоимость уменьшается, а неагрегатное страхование соответствует страхованию гражданской ответственности за причинение вреда.
Несмотря на то что в сфере ОМС не заключаются договоры страхования, сказанное выше применимо и к ОМС в части определения его как неагрегатного страхования.
4. Пункт 5 комментируемой статьи содержит определение страхового обеспечения ОМС (далее также страховое обеспечение). В соответствии с данным определением страховое обеспечение состоит из двух частей: 1) предоставление необходимой медицинской помощи и 2) ее оплаты медицинской организации.
Таким образом, само по себе предоставление необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ОМС не повлечет надлежащего исполнения обязательств со стороны страховщика ОМС. Для надлежащего исполнения необходимо также произвести оплату медицинской помощи в пользу медицинской организации. Данная часть страхового обеспечения ОМС содержит в себе определенный дуализм: с одной стороны, обеспечивается бесплатность медицинской помощи для застрахованных лиц, а с другой - обеспечиваются услуги, оказанные застрахованным лицам медицинской организации без привязки к каким-либо ограничениям (естественно, что оплате подлежит лишь качественно оказанная медицинская услуга). Именно исходя из такого подхода складывается судебная практика по оплате оказанной медицинской помощи медицинским организациям в рамках ОМС, даже если такая помощь медицинскими организациями оказана по страховым случаям за рамками запланированного общего объема медицинских услуг (см., например, Постановление ФАС Московского округа от 15 июля 2013 г. по делу N А40-117258/12).
В литературе высказано мнение, что натуральная форма страховой выплаты может иметь место и при личном страховании, где страховое обеспечение может быть предоставлено в форме медицинских услуг, санаторно-курортного лечения и т.п. <49>. При этом страховое обеспечение в ОМС также иногда считают страховой выплатой в натуральной форме, поскольку застрахованным лицам предоставляется медицинская помощь, а не производится страховая выплата в денежной форме для оплаты медицинской помощи.
--------------------------------
<49> См.: Страхование от А до Я / под ред. Л.И. Корчевской, К.Е. Турбиной. М.: ИНФРА-М, 1996. С. 147.
Интересно, что в п. 6 ст. 10 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" предусмотрено, что в соответствии с условиями договора страхования страховщик в счет страховой выплаты (страховой суммы) вправе организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу. Однако в системе ОМС нет договора страхования, что все же не мешает ставить знак равенства между страховым обеспечением ОМС и страховой выплатой в натуральной форме в ОМС, но лишь применительно к той части страхового обеспечения, в которой затрагивается предоставление медицинской помощи, потому что вторая часть страхового обеспечения ОМС обладает значительной спецификой.
5. В п. 6 дается определение страховых взносов на ОМС. Из признаков, содержащихся в данном определении, можно вывести понятие страховых взносов на ОМС.
Первый признак: взносы на ОМС - это обязательные платежи. Обязательность платежа, с одной стороны, в данном случае означает, что он платится в силу закона. Так, в соответствии с п. 1 ст. 18.1 НК РФ прямо указывается, что страховые взносы являются федеральными и обязательны к уплате на всей территории Российской Федерации.
С другой стороны, обязательность платежа означает, что лица, которые обязаны его совершать (страхователи), не могут быть освобождены от его уплаты. При этом сказанное не означает, что размер страхового взноса для всех страхователей будет одинаков. Например, в соответствии с п. 2 ст. 18.2 НК РФ элементы обложения страховыми взносами, такие как объект обложения страховыми взносами и база для исчисления страховых взносов, могут определяться применительно к отдельным категориям плательщиков страховых взносов. В настоящее время размер страховых взносов на ОМС как раз и устанавливается ст. ст. 425 и 426, 427, 430 НК РФ в зависимости от категорий плательщиков страховых взносов.
Именно из данного признака страховых взносов на ОМС - обязательного характера таких взносов - и вытекает целый ряд судебных решений по спорам, в которых плательщики взносов просили о предоставлении им отсрочки по уплате страховых взносов. Во всех таких спорах суды указывали на обязательность страховых взносов на ОМС (см., например, решение Арбитражного суда г. Москвы от 20 июня 2013 г. по делу N А40-45173/13-115-208; Определение ВАС РФ от 22 февраля 2013 г. N ВАС-16929/12 по делу N А74-1369/2012).
Говоря об обязательности страховых взносов на ОМС, необходимо обратить внимание на п. 2 ст. 18.1 НК РФ, в котором сказано, что страховые взносы отменяются НК РФ.
Вторым признаком комментируемого определения страховых взносов на ОМС является обезличенный характер таких платежей. Этот признак отличает страховой взнос на ОМС от пенсионного платежа. Так, ст. 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" указывает, что страховые взносы на пенсионное страхование включат в себя индивидуально-возмездные обязательные платежи, персональным целевым назначением которых является обеспечение права гражданина на получение накопительной пенсии и иных выплат за счет средств пенсионных накоплений.
Страховые взносы на ОМС не связаны с конкретной личностью застрахованного лица, и объем медицинской помощи застрахованному лицу, за которого страхователь производил выплату страховых взносов на ОМС, не привязан к сумме внесенных страховых взносов. Данный признак также нашел свое отражение в основных принципах осуществления ОМС (см. комментарий к ст. 4).
Данный вывод получил свое отражение в Определении Конституционного Суда РФ от 28 марта 2017 г. N 519-О, в котором сказано, что "в отличие от страховых взносов, уплачиваемых в рамках обязательного пенсионного страхования, страховые взносы на обязательное медицинское страхование обладают (как это закреплено в п. 6 ст. 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") обезличенным характером, и, хотя их целевым назначением является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения, суммы взносов перечисляются на страховое обеспечение неопределенного круга застрахованных лиц" <50>. Как видно, в приведенном Определении затронут и третий признак страховых взносов на ОМС.
--------------------------------
<50> Определение Конституционного Суда РФ от 28 марта 2017 г. N 519-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Хатченкова Николая Иосифовича на нарушение его конституционных прав положениями статьи 28 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а также частей 1.1 и 1.2 статьи 14 Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".
Третий признак взносов на ОМС - целевой характер взносов. Данный признак определяет, что взносы на ОМС производятся с целью обеспечить (гарантировать) права застрахованных лиц на получение страхового обеспечения по ОМС, то есть чтобы застрахованные лица получили медицинскую помощь, которая была бы оплачена из специализированного денежного фонда, сформированного за счет страховых взносов на ОМС.
Кроме того, целевой характер взносов предполагает, что собранные страховые взносы на ОМС не могут быть потрачены на иные цели, не связанные с ОМС.
В качестве четвертого признака можно выделить возмездность страховых взносов на ОМС. Данный признак, хотя прямо и не указан в комментируемом Определении, но является общим для страховых взносов на ОМС, на пенсионное страхование, на обязательное страхование от несчастных случаев и болезней. Этим признаком страховые взносы отличаются от налогов, которые являются безвозмездными платежами (см. п. 1 ст. 8 НК РФ).
Возмездность страхового взноса на ОМС проявляется в том, что страхователь, уплатив страховой взнос, вправе ожидать оплаты оказываемой помощи застрахованным лицам. Именно возмездность страховых взносов на ОМС и обеспечивает то, что для застрахованных лиц оказанная медицинская помощь в рамках программ ОМС является бесплатной.
6. В п. 7 комментируемой статьи приводится определение застрахованного лица. Поскольку данному понятию посвящена отдельная статья настоящего Федерального закона - ст. 10, более подробно данное понятие будет рассмотрено в комментарии к ней (см. комментарий к ст. 10).
7. В п. 8 комментируемой статьи приводится легальное определение базовой программы ОМС. Более подробно данное понятие раскрывается в ст. 35 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 35).
Вместе с тем можно выделить следующие признаки легального определения:
- во-первых, базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- во-вторых, значение базовой программы как подобного рода документа заключается в том, что именно она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС обновляется каждый год. Начиная с 2013 г. (в связи с изменениями, вступившими в силу в конце 2012 г.) базовая программа устанавливается на конкретный год (очередной финансовый год) и на плановый период, включающий в себя следующие 2 года.
Сама базовая программа ОМС устанавливается постановлениями Правительства РФ (например, см. Постановление Правительства от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов").
8. В п. 9 комментируемой нормы приведено легальное определение территориальной программы ОМС. Ей также посвящена отдельная статья настоящего Федерального закона - ст. 36 (см. комментарий к статье 36). Комментируя приведенное определение, укажем на значимость следующего признака территориальной программы ОМС - она является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Сказанное означает, что стоимость утвержденной территориальной программы ОМС может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда, поскольку территориальная программа ОМС не существует в отрыве от иных частей территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Поэтому, например, расходы на бесплатную медицинскую помощь не ограничиваются территориальной программой ОМС и могут превышать нормативы, заложенные в ней, для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (см., например, Определение Верховного Суда РФ от 14 ноября 2012 г. по делу N 25-АПГ12-3).
