Комментарии.org Комментарии Российского законодательства
style="max-height: 50vh;">


Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

style="max-height: 50vh;">
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Комментарий к статье 40

1. В комментируемой статье устанавливаются основы организации и проведения контроля в ОМС, связанного с объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.
Часть 1 комментируемой статьи устанавливает наиболее общие требования к объему, срокам, качествам и условиям предоставления медицинской помощи в системе ОМС.
Собственно медицинская помощь определяется законодателем как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").
Под объемом медицинской помощи следует понимать совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых в рамках определенного вида медицинской помощи (первичной, специализированной, скорой и паллиативной - ч. 2 ст. 32 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"). Указанным Федеральным законом выделяется гарантированный объем медицинский помощи, который устанавливается в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (п. 5 ст. 10). При этом программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи состоит из двух частей: базовой программы ОМС, утверждаемой Правительством РФ, и территориальной программы ОМС, принимаемой в каждом субъекте РФ.
Под сроками оказания медицинской помощи понимаются установленные стандартами оказания медицинской помощи временные этапы лечения, в которые должна быть оказана медицинская помощь. В стандартах не используются максимальные или минимальные сроки, а определяются средние сроки лечения.
Качество оказания медицинской помощи определяется в соответствии с легальным определением, содержащимся в п. 21 ст. 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", в котором под качеством медицинском помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. В литературе отмечается, что "потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им" <101>. Следовательно, при оценке качества медицинской помощи необходимо учитывать особенности каждого конкретного пациента.
--------------------------------
<101> Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: учебное пособие. М.: Дашков и К, 2009. С. 90.

Условия предоставления медицинской помощи определяются в нормативных актах и позволяют понять, в какой обстановке может быть оказана соответствующая медицинская помощь. Согласно ч. 3 ст. 35 комментируемого Закона требования к условиям оказания медицинской помощи устанавливаются в базовой программе ОМС. В соответствии с ч. 7 ст. 36 комментируемого Закона условия оказания медицинской помощи могут предусматриваться также в территориальной программе ОМС. Согласно ч. 3 ст. 32 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
В совокупности объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи оказывают влияние на такой показатель, как эффективность медицинской помощи, под которым следует понимать величину (размер), при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достигает своей цели - улучшения состояния пациента (согласно Отраслевому стандарту ОСТ 9150 января 0005-2001 "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", введенному Приказом Минздрава России от 22 января 2001 г.).
Объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе ОМС должны соответствовать:
1) положениям территориальной программы ОМС.
Согласно ч. 2 ст. 36 комментируемой статьи территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо. Помимо этого, территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС;
2) договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Данный договор согласно ст. 39 комментируемого Закона заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (подробнее см. комментарий к ст. 39).
Данный договор предусматривает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При этом проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, является одной из обязанностей страховых медицинских организаций, которые в обязательном порядке должны быть закреплены в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Для обеспечения прав застрахованных лиц на получение в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, а также надлежащего качества осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее также - контроль). Непосредственно порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Согласно словарному определению <102> контроль - это составная часть управления объектами и процессами с целью проверки соответствия наблюдаемого состояния объекта желаемому и необходимому положению, предусмотренному законами, инструкциями, другими нормативными актами, а также программами, планами, договорами, проектами, соглашениями. Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является обязательной и необходимой частью осуществления государственной политики в сфере ОМС.
--------------------------------
<102> См.: Контроль // Экономика и право: словарь-справочник / Кураков Л.П., Кураков В.Л., Кураков А.Л. М.: Вуз и школа, 2004.

Говоря более подробно, к целям контроля в соответствии с п. 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относятся:
1) обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
2) защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
3) предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и (или) стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
4) проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
5) проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
6) оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.
2. Объектом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС является организация и оказание медицинской помощи по ОМС, а субъектами - ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС.
При этом собственно контроль осуществляется посредством проведения мероприятий по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В ч. 2 комментируемой статьи устанавливается, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи может проводиться тремя способами:
- путем проведения медико-экономического контроля;
- путем проведения медико-экономической экспертизы;
- путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Указанные способы раскрываются в комментируемой статье далее в ч. 3 - 7.
3. Часть 3 комментируемой статьи посвящена такому способу контроля, как проведение медико-экономического контроля. Данный способ контроля по смыслу законодательства об ОМС является наиболее простым, первичным, но в то же время и наиболее массовым, поскольку проводится в отношении всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Именно поэтому данный вид контроля автоматизирован. Исходя из положений комментируемой статьи, субъектами данного вида контроля являются специалисты страховых медицинских организаций и ТФОМС.
3.1. В соответствии с легальным определением, содержащимся в ч. 3 комментируемой статьи, медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Целями медико-экономического контроля в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются:
1) проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;
2) идентификация лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверка соответствия оказанной медицинской помощи:
- территориальной программе ОМС;
- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. раздел XI Правил об ОМС), способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
5) установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.
Таким образом, в ходе проведения медико-экономического контроля производится установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи установленным критериям. Такими критериями являются:
1) условия договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, - таким образом осуществляется проверка надлежащего исполнения договорных условий со стороны медицинских организаций (подробнее см. комментарий к ст. 39);
2) положения территориальной программы ОМС (подробнее см. комментарий к ст. 36);
3) установленные способы оплаты медицинской помощи. В настоящее время способы оплаты медицинской помощи определяются в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (одобрены решением рабочей группы Минздрава России, оформленным протоколом от 9 декабря 2016 г. N 66/11/18). В соответствии с данными Методическими рекомендациями способы оплаты медицинской помощи разделяются на три группы:
а) способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и клинико-профильных групп;
б) способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, где в свою очередь выделяются следующие способы оплаты:
- во-первых, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай);
- во-вторых, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
- в-третьих, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);
в) способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования;
4) тарифы на оплату медицинской помощи - устанавливаются в соответствии со ст. 30 комментируемого Закона тарифными соглашениями между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, ТФОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Тариф на оплату медицинской помощи определяется в соответствии с комментируемым Законом и Правилами ОМС. Тарифы могут устанавливаться медицинским организациям на срок до трех лет и индексироваться при условии участия таких медицинских организаций в сфере ОМС в указанном периоде (подробнее см. комментарий к ст. 30).
3.2. В ч. 3 комментируемой статьи указано, что сведения для проведения медико-экономического контроля предоставляются самими медицинскими организациями. Порядок предоставления сведений регулируется ст. 47 комментируемого Закона, оно осуществляется в электронной форме. Сведения направляются в виде реестра счетов на оплату медицинской помощи, который формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце. Отдельно предоставляются реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи.
При направлении реестра нужно руководствоваться Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС, в которых приведен унифицированный образец реестра счетов на оплату медицинской помощи (приложение N 12) и даны разъяснения по его заполнению.
Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, согласно ч. 9 настоящей статьи:
1) являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренных ст. 41 настоящего Федерального закона, в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. п. 8.2 комментария к ст. 39, комментарий к ст. 41);
2) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС или страховой медицинской организацией по заданию ТФОМС.
4. Части 4 и 5 комментируемой статьи посвящены медико-экономической экспертизе. В ч. 4 дается легальное определение данной экспертизе, а в ч. 5 содержатся требования к лицу, которое может ее осуществлять. Медико-экономическая экспертиза является следующим шагом в осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи после медико-экономического контроля.
4.1. В соответствии с ч. 4 комментируемой статьи медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Как видно из приведенного определения, в ходе проведения медико-экономической экспертизы производится установление двух показателей: фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг.
Соответствие устанавливается в отношении записей в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Согласно Отраслевому стандарту ОСТ 9150 января 0005-2001 "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", введенному Приказом Минздрава России от 22 января 2001 г., медицинские документы - это специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.
В настоящее время к первичной медицинской документации относят документы, формы которых содержатся в:
- Приказе Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению";
- Приказе Минздрава РФ от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений";
- Перечне форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утв. Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030. Правомерность использования учреждениями здравоохранения бланков, утвержденных данным Приказом, до издания нового альбома образцов учетных форм была подтверждена письмом Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888.
Например, первичными медицинскими документами являются: медицинская карта стационарного больного (форма 003/у), медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), медицинская карта ортодонтического пациента (форма 043/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма 027/у), журнал записи рентгенологических исследований (форма 050/у) и др.
Учетная и отчетная медицинская документация в условиях взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов РФ и ТФОМС в учреждениях здравоохранения системы Минздрава России ведется на основании Приказа Минздрава России от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации". Данным Приказом с 1 января 2003 года в действие введены:
- учетная форма N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому";
- учетная форма N 007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";
- учетная форма N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";
- учетная форма N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";
- учетная форма N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";
- учетная форма N 14-дс "Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения".
4.2. В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
1) целевой медико-экономической экспертизы.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
Установлены два основания для проведения целевой медико-экономической экспертизы. Такая экспертиза проводится в случаях:
- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи. При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации);
- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации. Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения;
2) плановой медико-экономической экспертизы.
Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по ОМС. При ее проведении оцениваются:
- характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;
- объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
- частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Особым подвидом плановой медико-экономической экспертизы является плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, которая проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным ТФОМС. Отбор случаев для плановой медико-экономической экспертизы осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС определен минимальный объем проводимых ежемесячных медико-экономических экспертиз, составляющий:
1) при оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре - 8% от числа законченных случаев лечения;
2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев;
3) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
При превышении в течение месяца количества дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
4.3. В соответствии с ч. 5 комментируемой статьи медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом (подтверждается дипломом о высшем медицинском образовании). Он должен отвечать следующим требованиям:
а) иметь стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет (документом, подтверждающим стаж работы по соответствующей врачебной специальности, обычно является трудовая книжка);
б) пройти соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (подтверждается свидетельством о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС).
Согласно п. 80 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС при осуществлении экспертной деятельности специалист-эксперт проводит:
- выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
- отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовку документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- подготовку материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, методических рекомендаций и др.);
- обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовку акта установленной формы;
- подготовку предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;
- ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
- обобщение и анализ результатов контроля, подготовку предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;
- оценку удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.
4.4. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один остается в страховой медицинской организации (ТФОМС). Составление такого акта предусмотрено ч. 9 настоящей статьи.
Так же как и в случае с медико-экономическим контролем, результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации санкций, предусмотренных ст. 41 комментируемого Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. п. 9 комментария к настоящей статье), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
5. Части 6 и 7 комментируемой статьи содержат основные положения относительно экспертизы качества медицинской помощи и устанавливают требования к эксперту качества медицинской помощи. Целями экспертизы качества медицинской помощи являются:
- оценка правильности выбора медицинской технологии;
- степень достижения запланированного результата;
- установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Согласно ч. 6 комментируемой статьи, экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. В рамках данной экспертизы устанавливается соответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи:
- договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- порядкам оказания медицинской помощи;
- стандартам медицинской помощи;
- клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
- сложившейся клинической практике.
Таким образом, данный вид экспертизы является единственным из указанных в комментируемом Законе, который касается только вопросов медицинской помощи, не затрагивая вопросы экономики и организации медицинской помощи.
Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н утверждены Критерии качества медицинской помощи. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
5.1. В соответствии с действующими нормативными актами в сфере ОМС экспертиза качества медицинской помощи может проводиться с использованием обычного подхода и с использованием мультидисциплинарного подхода.
5.1.1. Обычный подход к экспертизе качества медицинской помощи устанавливается в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Данный порядок определяет основания, виды, случаи, объем экспертизы.
Основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи является поручение ТФОМС или страховой медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Реестр ведется в соответствии с Приказом ФФОМС от 13 декабря 2011 г. N 230 "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет".
Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлен минимальный объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи, составляющий:
- при оказании медицинской помощи стационарно - 5% от числа законченных случаев лечения;
- при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;
- при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев;
- при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
Экспертиза качества медицинской помощи может быть целевой и внеплановой.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- летальных исходов;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
- отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством РФ, и случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Указанный срок целевой экспертизы качества может быть продлен при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
При выявлении страховой медицинской организацией случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей также не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:
а) методом случайной выборки - для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц;
б) по тематически однородной совокупности случаев - в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
- больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
- результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности утвержден Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340н;
- результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса;
- наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
- выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
- сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц.
В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами органа управления здравоохранением субъекта РФ.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.
5.1.2. Мультидисциплинарный подход к экспертизе качества медицинской помощи основывается на Методических рекомендациях по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход), оформленных письмом ФФОМС от 15 сентября 2016 г. N 8546/30-5/и. В соответствии с указанными Методическими рекомендациями экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и (или) уровнях оказания медицинской помощи.
К экспертизе качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода также применяется Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Поводом для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода могут являться:
1) жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей;
2) случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций, при следующих нозологических формах:
- острый коронарный синдром (код МКБ-10 - I20.0; I21 - I24),
- острое нарушение мозгового кровообращения (код МКБ10 - I60 - I63; G45 - G46),
- внебольничные и госпитальные пневмонии (код МКБ-10 - J12 - J18),
- злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код МКБ-10 - C50);
3) первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу:
- последствий острого коронарного синдрома (код МКБ-10 - I20.0; I21 - I24),
- острого нарушения мозгового кровообращения (код МКБ-10 - I60 - I63; G45 - G46).
Поводом для проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода могут являться:
- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта РФ, по заданию ТФОМС;
- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории РФ, по заданию ФФОМС;
- случаи, отобранные страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (критерием отбора случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода могут быть случаи перевода пациента в другие отделения, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в рамках одной медицинской организации);
- необходимость контроля качества медицинской помощи в динамике.
5.1.3. Важно отметить, что указанный порядок экспертизы качества сейчас можно расценить как временный, поскольку с 1 января 2022 г. комментируемая часть дополняется предложением следующего содержания: "Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
5.2. В соответствии с ч. 7 комментируемой статьи экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, отвечающим следующим требованиям:
а) имеющим высшее профессиональное образование и свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста (подтверждается дипломом о высшем медицинском образовании, сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации);
б) имеющим стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет (документом, подтверждающим стаж работы по соответствующей врачебной специальности, обычно является трудовая книжка);
в) прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (подтверждается свидетельством о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС);
г) включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (см. п. 6 комментария к настоящей статье).
Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности (конфиденциальности).
Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в ОМС.
Полномочия эксперта качества медицинской помощи при проведении экспертизы определены п. 83 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. В соответствии с ними эксперт:
1) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;
2) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;
3) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
4) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.
В разделе VI Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, направленных письмом ФФОМС 17 февраля 2011 г. N 822/30-5/и (далее - Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС), приведены положения, характеризующие условия труда и оплаты экспертов качества медицинской помощи.
Порядок оплаты зависит от того основания, на котором работают эксперты. Если они являются штатными сотрудниками ТФОМС или страховых медицинских организаций, участвующих в проведении экспертизы качества медицинской помощи, оплата их деятельности производится в установленном трудовым законодательством РФ порядке.
Если эксперты качества медицинской помощи не являются штатными сотрудниками ТФОМС и страховых медицинских организаций, то они привлекаются для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи на условиях заключения гражданско-правовых договоров в порядке, установленном гражданским законодательством РФ.
Логичным является требование того, чтобы эксперт качества медицинской помощи не привлекался к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях и в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие. Данные требования призваны устранить конфликт интересов при вынесении экспертного заключения.
Порядок и нормы оплаты труда экспертов качества медицинской помощи, не состоящих в штате ТФОМС и страховых медицинских организаций, определяются приказом ТФОМС по согласованию с региональным объединением страховых медицинских организаций и органом управления здравоохранением субъекта РФ.
Расчет стоимости работ экспертов качества медицинской помощи осуществляется в зависимости от минимального размера оплаты труда, установленного законодательством Российской Федерации на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи, вида медицинской документации, вида и сложности экспертизы качества медицинской помощи, а также квалификации эксперта качества медицинской помощи.
Рекомендуемый расчет оплаты труда дан в приложении N 5 к Методическим указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС.
5.3. По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, оформляемое актом (ч. 9 комментируемой статьи).
В соответствии с ч. 10 комментируемой статьи надлежащим образом оформленные результаты экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации санкций, предусмотренных ст. 41 комментируемого Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. п. 9 комментария к настоящей статье).
Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют их в ТФОМС с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.
6. Часть 7.1 комментируемой статьи посвящена территориальному реестру экспертов качества медицинской помощи. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в субъекте РФ.
При этом согласно п. 11 ч. 8 ст. 33 комментируемого Закона ФФОМС ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.
Порядок ведения территориального реестра устанавливается на основании комментируемого Закона и в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Непосредственно Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет утвержден Приказом ФФОМС от 13 декабря 2011 г. N 230.
Собственно территориальный реестр представляет собой поименный список врачей-специалистов, имеющих высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедших подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Реестр ведется на бумажном и электронном носителях путем внесения реестровых записей. При несоответствии записей на электронном носителе записям на бумажном носителе информация на электронном носителе приводится в соответствии с информацией, содержащейся на бумажном носителе. Реестровая запись содержит информацию об эксперте качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество (при наличии), специальность, стаж работы по специальности и иные сведения, предусмотренные Приказом ФФОМС от 13 декабря 2011 г. N 230.
Актуализация информации в территориальном реестре осуществляется ежемесячно (до 5 числа месяца, следующего за отчетным).
6.1. Включение сведений об эксперте качества медицинской помощи в реестр осуществляется на основании:
1) ходатайства одного (одной) из нижеперечисленных органов или организаций:
- органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения;
- управления Росздравнадзора по субъекту РФ;
- профессиональной медицинской ассоциации;
- общественного объединения специалистов медицинского профиля;
- медицинской организации;
- страховой медицинской организации.
Форма ходатайства дана в приложении N 1 к Методическим указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС;
2) заявления врача-специалиста (включение сведений об эксперте качества медицинской помощи в реестр на основании ходатайства осуществляется при наличии письменного согласия врача-специалиста). Форма заявления приведена в приложении N 2 к Методическим указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС;
3) копий документов:
- диплома о высшем медицинском образовании;
- сертификата (сертификатов) специалиста (свидетельства (свидетельств) об аккредитации (при наличии));
- свидетельства (свидетельств) о присвоении квалификационной категории (при наличии);
- свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
- документа, подтверждающего стаж работы по соответствующей врачебной специальности.
Решение о включении врача-специалиста в реестр принимается директором ТФОМС или уполномоченным им должностным лицом из числа заместителей директора ТФОМС в срок не позднее 5 рабочих дней с даты поступления ходатайства или заявления врача-специалиста о включении в реестр и оформляется Приказом ТФОМС.
6.2. Исключение эксперта качества медицинской помощи из реестра осуществляется решением директора ТФОМС или уполномоченным им должностным лицом из числа заместителей директора ТФОМС, оформленным Приказом ТФОМС, в следующих случаях:
1) прекращения (истечения срока) действия одного или нескольких документов, являвшихся основанием для включения врача-специалиста в реестр;
2) поступления двух и более претензий к качеству работы эксперта качества медицинской помощи, в том числе по результатам реэкспертизы (реэкспертиз) качества медицинской помощи, предъявленных организаторами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
3) на основании заявления эксперта качества медицинской помощи;
4) смерти эксперта качества медицинской помощи;
5) на основании заявления одного (одной) из нижеперечисленных органов или организаций:
- органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения;
- управления Росздравнадзора по субъекту РФ;
- профессиональной медицинской ассоциации;
- общественного объединения специалистов медицинского профиля;
- страховой медицинской организации;
6) изменения экспертом места жительства (переезд) в другой субъект РФ.
Врачи-специалисты, исключенные из реестра по основаниям, указанным в п. п. 2 и 5, не подлежат повторному включению в реестры.
7. Часть 8 комментируемой статьи содержит норму, запрещающую медицинским организациям препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и обязывает предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Положения данной нормы конкретизированы в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (п. п. 52 и 53). При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Сделанные выводы подтверждает и судебная практика.

Пример. МАУ "Центральная городская клиническая больница N 23" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к страховой медицинской компании "Астрамед-МС" о взыскании денежных средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за услуги, оказанные в июле 2014 года. Поводом обращения в суд послужило то, что ответчик оплату за оказанную медицинскую помощь не произвел в полном объеме, сославшись на рекламационное удержание, основанное в том числе на непредоставлении историй болезней пациентов. При этом истец указывал, что истории болезни пациентов были изъяты сотрудниками МВД России в ходе проведения следственных мероприятий.
Суды в удовлетворении иска отказали, сославшись на п. 53 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и ч. 8 ст. 40 комментируемого Закона. Согласно указанным нормам медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.
Суд пришел к выводу о том, что действиями ответчика права истца в действительности нарушены не были (ст. 4 АПК РФ), поскольку первичная медицинская документация пациентов на момент обращения истца с иском в суд находилась и находится в УМВД России по г. Екатеринбургу на хранении; производство по уголовному делу прекращено. Более того, каких-либо препятствий для получения истцом первичной медицинской документации не имелось. Начиная с февраля 2015 года истец не предпринимал никаких мер по возврату (получению) изъятой следственными органами документации, а с момента изъятия данных документов - мер по снятию копий (подробнее см. Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 мая 2016 г. N 17АП-4384/2016-ГК по делу N А60-47006/2015).

8. Частью 9 комментируемой статьи установлено, что результаты контроля оформляются актами:
- для медико-экономического контроля - это акт медико-экономического контроля (форма приведена в приложении N 1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС). Данный акт содержит характеристику реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарную стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате. В нем констатируется: а) соответствие (несоответствие) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи; б) соответствие (несоответствие) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам; в) соответствие (несоответствие) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения. Акт медико-экономического контроля содержит результаты автоматизированного медико-экономического контроля - число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи либо нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость, а также дает расшифровку выявленных дефектов медицинской помощи либо нарушений при оказании медицинской помощи. В акте указываются заявленная сумма для оплаты; сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля; сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи или нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС; итоговая сумма, принятая к оплате;
- для медико-экономической экспертизы - это акт медико-экономической экспертизы страхового случая (форма приведена в приложении N 3 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС). В акте медико-экономической экспертизы страхового случая указываются, в частности, окончательный (клинический) диагноз основного заболевания, диагноз сопутствующего заболевания, сроки лечения, стоимость лечения, длительность заболевания, проверенная учетно-отчетная документация, дается заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствию записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков);
- для экспертизы качества медицинской помощи - это акт экспертизы качества медицинской помощи (форма приведена в приложении N 5 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС). В акте экспертизы качества медицинской помощи дается краткое экспертное заключение, подготовленное на основании экспертного заключения, в котором указываются выявленные дефекты медицинской помощи либо нарушения при оказании медицинской помощи; приводятся сделанные экспертом выводы, рекомендации; указывается количество неоплачиваемых койко-дней, пациенто-дней, посещений, размер штрафа.
Также оформляются акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы либо экспертизы качества медицинской помощи (форма приведена в приложении N 7 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС).
Именно перечисленные акты являются основаниями для применения санкций, о которых идет речь в ч. 10 комментируемой статьи и в ст. 41 комментируемого Закона.
9. Оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется в зависимости от результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В соответствии с ч. 10 комментируемой статьи результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения санкций к медицинским организациям, предусмотренных ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС:
1) неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (подробнее см. комментарий к ст. 41). Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается по формуле, определенной в п. 148 Правил ОМС. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
2) штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренного условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Порядок расчета данного штрафа определяется п. 149 Правил ОМС (см. п. 8.2 комментария к ст. 39).
10. В ч. 11 комментируемой статьи устанавливаются полномочия ТФОМС по контролю за страховыми медицинскими организациям и медицинскими организациями.
10.1. Так, ТФОМС осуществляет контроль за:
1) деятельностью страховых медицинских организаций. Данный контроль осуществляется путем:
- организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- проведения медико-экономического контроля;
- проведения медико-экономической экспертизы;
- проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Такой контроль осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и может осуществляться повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) представляют собой проводимую другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов либо экспертов качества медицинской помощи.
Реэкспертиза проводится в случаях:
а) проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;
б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
в) необоснованности и (или) недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;
г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией;
2) использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Такой контроль осуществляется на основании Приказа ФФОМС от 16 апреля 2012 г. N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования".
10.2. В соответствии с Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом ФФОМС от 16 апреля 2012 г. N 73, ТФОМС проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере ОМС на основании договора, заключенного между ТФОМС и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).
Проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений ТФОМС и (или) иных структурных подразделений ТФОМС с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных комментируемым Законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.
Проверки проводятся по месту нахождения страховой медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности). Проверки могут быть следующих видов:
1) комплексная проверка, при которой рассматривается комплекс вопросов, связанных с соблюдением законодательства об ОМС и с использованием средств ОМС за определенный период деятельности страховой медицинской организации;
2) тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с соблюдением законодательства об ОМС и (или) с использованием средств ОМС;
3) контрольная проверка, при которой рассматриваются результаты работы страховой медицинской организации по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.
Основанием для проведения проверки является приказ ТФОМС, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, способы проверки.
Также проверки подразделяются на:
1) плановые, которые проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором ТФОМС. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС, но не реже чем 1 (один) раз в год. Разновидностью плановых проверок могут быть плановые комплексные проверки, которые проводятся не чаще чем 1 (один) раз в год. Для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок. Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя страховой медицинской организации не позднее чем за 3 рабочих дня до начала проверки;
2) внеплановые. Внеплановые проверки проводятся по решению директора ТФОМС в следующих случаях (список не исчерпывающий):
- на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес ТФОМС органов государственной власти субъекта РФ, ФФОМС, обращений, жалоб и заявлений граждан;
- в связи с истечением срока исполнения страховой медицинской организацией требований ТФОМС об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением ФФОМС проверок соблюдения законодательства об ОМС на территории субъекта РФ и использования средств ОМС участниками ОМС;
- в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации;
- в связи с обращением страховой медицинской организации в ТФОМС с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
Тема внеплановой проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения. Проведение внеплановой проверки может осуществляться без соблюдения условия обязательного извещения руководителя страховой медицинской организации о предстоящей проверке.
Срок проведения проверки не может превышать 30 календарных дней. В необходимых случаях по мотивированному представлению в форме служебной записки руководителя контрольно-ревизионного подразделения ТФОМС (руководителя иного подразделения ТФОМС, ответственного за организацию проведения конкретной проверки) или руководителя комиссии (рабочей группы) срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа ТФОМС, но не более чем на 10 календарных дней. Приказ ТФОМС о продлении сроков проверки доводится до сведения проверяемой страховой медицинской организации.
Порядок проведения проверки предусматривает следующие этапы:
1) для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки, которые утверждаются директором ТФОМС. Программа проверки должна содержать следующие сведения: наименование страховой медицинской организации, деятельность которой подлежит проверке, цель и тему проверки, а также перечень вопросов деятельности страховой медицинской организации, подлежащих проверке. При утверждении типовой программы проверки наименование страховой медицинской организации, соответственно, не указывается. При необходимости в программу проверки могут быть включены вопросы с учетом материалов предыдущих проверок, проведенных ТФОМС и (или) контрольными органами, а также иных документов, касающихся деятельности проверяемой страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования;
2) перед началом проверки руководитель и члены комиссии (рабочей группы) должны ознакомиться с:
- заключенными между ТФОМС и проверяемой страховой медицинской организацией договорами, отчетными и статистическими данными, имеющимися в ТФОМС, данными о численности застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ и динамике ее изменения;
- информацией ТФОМС, направленной в страховую медицинскую организацию, об исключении застрахованных лиц из регистра этой страховой медицинской организации по обоснованным причинам;
- актами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС, актами проверок контрольных органов, информацией об устранении выявленных нарушений и недостатков;
- другими материалами, касающимися деятельности проверяемой страховой медицинской организации;
3) проверка деятельности страховой медицинской организации может проводиться сплошным или выборочным способом:
- сплошной способ заключается в проведении контрольного действия в отношении всей совокупности финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки;
- выборочный способ заключается в проведении контрольного действия в отношении части финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки. Объем выборки и ее состав определяются руководителем комиссии (рабочей группы) таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки.
Решение об использовании сплошного или выборочного способа проведения контрольных действий по каждому вопросу программы проверки принимается исходя из содержания вопроса программы проверки, объема финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к этому вопросу, состояния бухгалтерского учета, срока проведения проверки;
4) по результатам проверки составляется акт проверки с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков. На указанный акт страховая медицинская организация вправе подать письменные возражения в ТФОМС. Если ТФОМС не признает возражения обоснованными полностью или частично, страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке;
5) последним этапом проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере ОМС, является реализация результатов проверки. При этом ТФОМС обеспечивает контроль за ходом реализации результатов проверки, в том числе осуществляет:
- контроль за представлением и исполнением плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков (в случае установления срока устранения нарушений и недостатков - контроль за устранением выявленных нарушений и недостатков в установленный срок);
- контроль за возвратом (возмещением) средств, в том числе использованных не по целевому назначению;
- контроль за уплатой штрафов, пеней;
- начисление пеней и направление страховой медицинской организации письменного сообщения о необходимости уплаты пеней (с приложением расчета размера пеней).

Пример. ТФОМС Тюменской области обратился в Арбитражный суд Тюменской области с иском к Страховой компании "СОГАЗ-Мед" (далее - общество) о взыскании штрафа. Поводом к обращению с иском послужило то, что по результатам контрольных мероприятий ТФОМС установил, что в феврале, апреле, мае, июне 2014 года ответчиком нарушены договорные обязательства в виде необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств, в связи с чем обществу направлена претензия об уплате штрафов. Поскольку претензия оставлена без исполнения, ТФОМС обратился в арбитражный суд с иском.
Решениями судов первой, апелляционной и кассационной инстанции в удовлетворении иска было отказано, поскольку судами установлены факты нарушения медицинскими учреждениями порядка оказания медицинской помощи застрахованным лицам и сделан вывод о правильной квалификации Обществом выявленных нарушений по кодам дефектов, обоснованном наложении на медицинские организации санкций за выявленные нарушения (подробнее см. Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 13 января 2016 г. N Ф04-28315/2015 по делу N А70-1758/2015).

10.3. ТФОМС также проводятся проверки медицинских организаций в сфере ОМС, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (см. комментарий к ст. 15). Основания для проведения проверки, проверяемый период, определение руководителя и состава комиссии (рабочей группы) проверки, полномочия комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, способы проверки, оформление результатов проверки, реализация результатов проверки в целом аналогичны тем, что применяются в отношении страховых медицинских организаций, с учетом специфики роли медицинских организаций в системе ОМС. Контроль осуществляется в соответствии с Положением о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утв. Приказом ФФОМС от 16 апреля 2012 г. N 73.
Проверке подлежат направления использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение:
- территориальной программы ОМС (подробно определено в п. 17 Положения);
- мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ по внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков) (подробно определено в п. 18 Положения);
- приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в том числе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) (подробно определено в п. п. 19 - 21 Положения);
- исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан, и (или) возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ.
Проверка использования средств ОМС медицинской организацией включает проверку соблюдения требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС.
10.4. Также ч. 11 комментируемой статьи установлено, что ТФОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.
Правилами ОМС (раздел X) предусмотрен следующий порядок действий:
1) ТФОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра (дефектов и нарушений, изложенных в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС), осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, ТФОМС по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении такого контроля, предусмотренные ст. 41 комментируемого Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (подробнее см. комментарий к ст. ст. 39, 41).
ТФОМС по месту оказания медицинской помощи производит оплату счета, представленного медицинской организацией, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС не позднее 25 рабочих дней с даты его представления и направляет ТФОМС по месту страхования счет. Данный счет должен включать, в частности, следующие сведения:
- наименование субъекта РФ, на территории которого оказана медицинская помощь, и наименование субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС;
- период, за который выставлен счет;
- сведения о застрахованных лицах, которым оказана медицинская помощь в разрезе застрахованных лиц;
- сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, а именно:
а) вид оказанной медицинской помощи (код);
б) диагноз в соответствии с МКБ-10;
в) дату начала и дату окончания лечения;
г) объемы оказанной медицинской помощи;
д) профиль оказанной медицинской помощи (код);
е) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);
ж) тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;
з) стоимость оказанной медицинской помощи;
и) результат обращения за медицинской помощью (код);
- сведения о результатах проведенного ТФОМС по месту оказания медицинской помощи контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью ТФОМС;
2) ТФОМС по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета и возмещает средства по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, он направляет в ТФОМС по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.
Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать следующие сведения:
- реквизиты счета, требующего дополнительного рассмотрения;
- номер позиции счета;
- номер полиса;
- сумму по счету;
- сумму, не принятую к оплате;
- дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код).
Образец акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, приводится в приложении N 16 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС;
3) ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества указанных страховых случаев в ТФОМС по месту страхования.
Позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются ТФОМС по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от ТФОМС по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. Образец акта о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, приводится в приложении N 17 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются;
4) оплата исправленной части счета производится ТФОМС по месту страхования не позднее 10 рабочих дней с даты получения информации от ТФОМС по месту оказания медицинской помощи в электронном виде.
Согласно п. 178 Правил ОМС сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно с оформлением акта сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС.
ТФОМС по месту оказания медицинской помощи составляет акт сверки по счетам, выставленным к возмещению ТФОМС по месту страхования, в двух экземплярах и направляет до 15 февраля года, следующего за отчетным, в территориальные фонды ОМС по месту страхования.
В свою очередь, ТФОМС по месту страхования, получивший акт сверки, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 марта года, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС по месту оказания медицинской помощи. Образец акта сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, приведен в приложении N 18 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС.
11. В ч. 12 комментируемой статьи содержится норма, с одной стороны, предоставляющая право застрахованным лицам знать о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, а с другой стороны, устанавливающая обязанность ТФОМС и (или) страховой медицинской организации информировать застрахованных лиц о таких нарушениях.
Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС определен разделом IX Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, ТФОМС о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС, в том числе и по результатам контроля. Информирование осуществляется двумя основными способами:
1) в виде ответа на поступившее обращение.
При поступлении в страховую медицинскую организацию или ТФОМС жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи должны быть направлены в его адрес. Работа с обращениями граждан в ФФОМС, ТФОМС и страховых медицинских организациях в целом проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан;
2) в виде распространения информационных материалов.
Представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают застрахованных лиц, получающих в медицинских организациях медицинскую помощь, информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав.


правое меню
Реклама:

Счетчики:
На правах рекламы:
Copyright 2007 - 2021 гг. Комментарии.ORG. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!