Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Комментарий к статье 41
1. В ч. 1 комментируемой статьи раскрывается понятие санкций, применяемых к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, виды санкций, основания их наложения.
Исходя из содержания комментируемой статьи санкция за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, - это не подлежащая оплате медицинской организации сумма, определенная по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Правовыми основаниями для наложения санкций согласно ч. 1 комментируемой статьи являются:
1) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (более подробно см. п. 8.2 комментария к ст. 39);
2) Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), содержащийся в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) все основания разделены на 5 разделов.
К нарушениям, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц (раздел 1), относятся: нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации; необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС; взимание платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, и др.
Отдельно выделяется отсутствие информированности застрахованного населения (раздел 2): отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет, информационных стендов в медицинских организациях либо отсутствие на них необходимой информации.
В качестве дефектов медицинской помощи (нарушений при оказании медицинской помощи) названы, в частности (раздел 3):
- доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации;
- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
- выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий;
- преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);
- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, либо госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
К дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (раздел 4) отнесены, в частности:
- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;
- отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в нарушение законодательства РФ;
- наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях);
- несоответствие даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов, табелю учета рабочего времени;
- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;
- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт ее оказания.
Наконец, отдельно выделены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (раздел 5), которые могут быть связаны с неверным оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (наличием ошибок и (или) недостоверной информации в реквизитах счета и др.); неверным определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации; включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС; необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь; включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности и т.д.
Непосредственными основаниями для наложения санкций являются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оформленные актами в соответствии с ч. 9 статьи 40, в которых отражаются выявленные нарушения: 1) акты медико-экономического контроля; 2) акты медико-экономической экспертизы страхового случая; 3) акты экспертизы качества медицинской помощи, - если по результатам контроля были выявлены какие-либо из указанных выше нарушений в части объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
2. Виды санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:
1) удержание оплаты медицинской помощи:
- исключение позиции из реестра счетов на оплату медицинской помощи;
- уменьшение сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
2) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.
В случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения;
3) штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в зависимости от вида выявленных дефектов и (или) нарушений могут применяться раздельно или одновременно (п. 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС).
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания организации, проводившей контроль (указывается код дефекта в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)).
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. Таким образом, применяется принцип поглощения, а не сложения.
Помимо этого, следует отметить, что в соответствии с ч. 9 ст. 39 комментируемого Закона за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки исполнения требований ТФОМС. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования.
3. В ч. 2 комментируемой статьи определяется порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с комментируемой нормой взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым в соответствии со ст. 39 комментируемого Закона и Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (подробнее см. комментарий к ст. 39). Согласно указанному Типовому договору страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 комментируемого Закона.
Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе IX Правил ОМС, включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (п. п. 145 - 149).
Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается путем сложения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается путем умножения размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, на коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи (от 0,1 до 1).
Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается путем умножения размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством РФ на дату оказания (отказа в оказании) медицинской помощи, и коэффициента для определения размера штрафа (от 0,3 до 3).
В Правилах ОМС соответственно устанавливаются размеры указанных коэффициентов в отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с комментируемой нормой, устанавливаются в тарифном соглашении на ОМС (см. п. 4 комментария к ст. 30).
Так, например, Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 31 января 2017 г. содержит раздел IV "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества". В нем предусмотрено, что за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС применяются санкции, определенные Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в размерах, определенных п. п. 145 - 149 Правил ОМС.
Финансовые санкции по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц, начисляются исходя из тарифов на медицинскую помощь, оказанную в амбулаторно-поликлинических условиях, установленных для межтерриториальных расчетов.
4. В ч. 3 комментируемой статьи содержится указание, что применяемые к медицинской организации санкции в соответствии с положениями комментируемого Закона, а также положениями иных нормативных актов, затрагивающих отношения по ОМС, не освобождают медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ.
Обязательства из причинения вреда регулируются нормами ГК РФ, в частности ст. 1064 "Общие основания ответственности за причинения вреда", § 2 главы 59 "Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина".
Указанными нормами устанавливается принцип полного возмещения вреда, причиненного личности гражданина, лицом, причинившим вред. При этом причинение вреда работниками медицинских организаций не освобождает последних от возмещения такого вреда, поскольку согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Работниками (при регулировании отношений по причинению вреда) признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Порядок определения размера вреда также устанавливается ГК РФ в ст. ст. 1085, 1086, 1087.
Медицинские организации, виновные в причинение вреда, обязаны возместить вред, понесенный в случае потери кормильца (ст. 1089 ГК РФ), расходы на погребение (ст. 1094 ГК РФ).
В соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от наличия вины.
Отдельно от причинения вреда медицинские организации, виновные в причинении вреда, обязаны возмещать моральный вред независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). Для компенсации морального вреда необходимо наличие вины, при этом вина медицинского учреждения в некачественном оказании медицинских услуг презюмируется (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ, п. 5 ст. 14 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей").
Пример. Б.Ю. обратился в суд с иском к МБУЗ "Видновская районная клиническая больница" о возмещении вреда, причиненного здоровью. Истец полагал, что по вине лечащего врача кардиологического отделения, который не определил постельный режим и не назначил соответствующий курс лечения, он упал и получил тяжелые травмы внутренних органов.
Решением судов первой и апелляционной инстанции в удовлетворении исковых требований истцу было отказано. Отменяя данные решения, кассационная инстанция указала, что при разрешении спора судами не учтено, что ненадлежащее качество медицинской услуги может выражаться в допущении ошибок при диагностике и лечении, непредоставлении бесплатной лекарственной помощи, взимании платы или требовании оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, в грубом, бестактном отношении персонала медицинского учреждения и т.д.
От ненадлежащего оказания медицинских услуг нужно отличать причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое является нарушением договорного обязательства. Второе рассматривается как повреждение здоровья, т.е. нематериального, охраняемого гражданским правом блага (п. 1 ст. 150 ГК РФ). Такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК РФ; п. 1 ст. 14 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей").
Причинение вреда здоровью характеризуется тем, что в результате оказания медицинской услуги состояние здоровья пациента ухудшается по сравнению с показателями до медицинского вмешательства, тогда как при ином некачественном оказании медицинской услуги состояние здоровья остается неизменным или улучшается, но имеются иные негативные последствия.
По смыслу п. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении вреда здоровью возмещается именно имущественный вред (реальный ущерб и упущенная выгода). Согласно ст. ст. 151, 1099 ГК РФ и в соответствии с п. 10 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" моральный вред признается вредом неимущественным, несмотря на то что он компенсируется в денежной или иной материальной форме.
При этом согласно ч. 3 ст. 41 комментируемого Закона неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ (подробнее см. Постановление Президиума Московского областного суда от 30 марта 2016 г. N 115 по делу N 44г-47/2016).
