Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Комментарий к статье 42
1. Часть 1 комментируемой статьи устанавливает право и порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации, сделанного по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Примечательно следующее: как следует из названия и содержания комментируемой статьи, она говорит об обжаловании заключений исключительно страховых медицинских организаций. Вместе с тем в соответствии с ч. 11 ст. 40 комментируемого Закона ТФОМС вправе осуществлять контроль не только за страховыми медицинскими организациями, но и за медицинскими организациями. Однако комментируемая статья не содержит упоминания о праве и порядке обжалования медицинской организацией подобных результатов контроля со стороны ТФОМС. Это связано с тем, что ТФОМС осуществляет в отношении медицинских организаций исключительно контроль за использованием средств ОМС. Он осуществляется в соответствии с Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом ФФОМС от 16 апреля 2012 г. N 73. По результатам проверки ТФОМС деятельности медицинских организаций составляется акт проверки с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков. На указанный акт медицинская организация вправе подать письменные возражения в ТФОМС. Если ТФОМС не признает обоснованными возражений полностью или частично, медицинская организация вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке. Представляется ошибочным, что законодатель, с одной стороны, предусмотрел право ТФОМС на осуществление проверок деятельности медицинских организаций, а с другой стороны, не указал в комментируемом Законе право на обжалование таких действий и порядок такого обжалования, как сделано в отношении актов страховой медицинской организации.
Положения ч. 1 комментируемой статьи конкретизируются в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. В то же время указанный порядок в основном повторяет данную норму комментируемой статьи.
Право медицинской организации на обжалование заключений страховой медицинской организации возникает при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Поскольку результаты указанных способов контроля оформляются соответствующими актами, которые страховые медицинские организации направляют медицинским организациям, то фактически право у медицинских организаций появляется лишь с момента получения таких актов. С указанного момента начинает течь 15-дневный срок для направления претензии медицинской организации в ТФОМС.
Поскольку ни действующее законодательство, ни Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС не содержат права и порядка восстановления указанного срока, его следует считать пресекательным. Следовательно, его пропуск влечет отказ в реализации права медицинской организации на обжалование актов страховой медицинской организации в ТФОМС.
Если медицинская организация не воспользуется правом на обжалование актов страховой медицинской организации в ТФОМС, то в последующем она не сможет ссылаться на свое несогласие с выводами, содержащимися в таких актах.
Пример. При рассмотрении дела по иску гражданина к клинической больнице о возмещении вреда, причиненного здоровью, суд учел, что для подтверждения факта оказания ему некачественной медицинской помощи ответчиком истец представил результаты проведенной специалистами страховой медицинской организации экспертизы качества медицинской помощи, согласно которой имели место несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых истцу диагностических и (или) лечебных мероприятий, недооценка степени тяжести состояния пациента, приведшая к развитию осложнений, невнимательное отношение к пациенту.
Экспертиза качества медицинской помощи не является судебной экспертизой, поскольку проводится не по поручению суда, однако исходя из смысла положений ст. 71 ГПК РФ относится к допустимым письменным доказательствам, т.к. порядок проведения такой экспертизы, сроки и порядок обжалования экспертного заключения, а также возможность применения к лечебному учреждению санкций за выявленные в ходе проверки качества медицинской помощи нарушения предусмотрены ст. ст. 40, 41 и 42 комментируемого Закона.
Как следует из материалов дела, по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи к ответчику применены предусмотренные ст. 41 комментируемого Закона финансовые санкции. Оплата за оказанные медицинские услуги в качестве санкции к лечебному учреждению страховой компанией не была произведена.
Данное заключение ответчиком в порядке ст. 42 комментируемого Закона обжаловано не было, доказательств, опровергающих данное заключение, в судебном заседании также не представлено (подробнее см. Постановление Президиума Московского областного суда от 30 марта 2016 г. N 115 по делу N 44г-47/2016).
2. Часть 2 комментируемой статьи указывает, что претензия медицинской организации должна оформляться в письменном виде. В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС указанная претензия формализована, кроме того, к ней надлежит прилагать необходимые материалы, на которых медицинская организация основывает свои возражения.
Претензия должна быть мотивирована и обоснована. Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлено, что медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС:
1) обоснование претензии;
2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
3) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.
К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии). Указанный ведомственный контроль осуществляется на основании Приказа Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности".
3. Частью 3 комментируемой статьи установлен срок рассмотрения претензии в рамках осуществления претензионного порядка. Так, ТФОМС рассматривает претензию с приложенными документами медицинской организации в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии. Поступившая претензия является поводом для проведения повторных мероприятий медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Основанием таких реэкспертиз является решение ТФОМС.
В случае если по результатам проведения реэкспертиз будет вынесено решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, то на его основании отменяется или изменяется решение о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.
ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, оспаривавшую акты первичного контроля. Однако наиболее важным результатом подобного решения является изменение финансирования медицинской организации в рамках ОМС. По результатам рассмотрения спорных случаев изменение финансирования проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
4. Часть 4 комментируемой статьи указывает на то, что повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи должны осуществляться экспертами, назначенными ТФОМС. Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС также устанавливается, что эксперты, назначенные ТФОМС для проведения реэкспертиз, не должны быть теми же экспертами, что проводили первоначальные экспертизы.
Назначение экспертов для реэкспертиз оформляется решением ТФОМС, которое подписывается руководителем (заместителем руководителя) ТФОМС.
5. Часть 5 комментируемой статьи содержит норму, предусматривающую, что при несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. В настоящее время такой порядок установлен АПК РФ (глава 24).
Здесь следует отметить, что более правильно было бы говорить не о судебном порядке обжалования, а об исковом порядке, поскольку большинством ученых, занимавшихся проблемой защиты и охраны прав, выбор защиты через суд или через иные органы понимается как выбор формы защиты (Д.М. Чечот, В.С. Белых, А.П. Сергеев, Г.А. Свердлык и Э.Л. Страунинг). Порядок обжалования (порядок защиты прав) выбирается уже в рамках выбранной формы защиты (в данном случае - судебной формы). Право на обращение в суд ч. 5 комментируемой статьи предоставляет медицинским организациям только при соблюдении и прохождении претензионного порядка, указанного в ч. 1 - 3 комментируемой статьи. Поэтому для обращения в суд предъявления повторной претензии не требуется.
Рассмотрим пример реализации положений комментируемой статьи на практике.
Пример. ГБУЗ Архангельской области "Архангельская городская поликлиника N 14" (далее - учреждение, поликлиника) и Страховой компанией "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая компания) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, предусматривавший, что страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
Страховой компанией в учреждении была проведена медико-экономическая экспертиза выставленных поликлиникой счетов за оказанную заявителем медицинскую помощь застрахованным лицам в дневном стационаре при поликлинике, по итогам которой страховой компанией составлен акт медико-экономической экспертизы. Страховая компания посчитала, что в нарушение условий договора учреждением не выполнена обязанность по соблюдению прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в соответствии с условиями оказания медицинской помощи, в том числе сроками ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. Не согласившись с указанными нарушениями, учреждение подписало акт медико-экономической экспертизы с протоколом разногласий. Страховая компания уведомила поликлинику о том, что результаты проведенной медико-экономической экспертизы признаны ею обоснованными. В связи с выявленными нарушениями страховая компания выдала учреждению предписание о необходимости уплаты штрафа по договору.
На основании ст. 42 комментируемого Закона учреждение направило в ТФОМС Архангельской области претензию по акту медико-экономической экспертизы. В связи с поступлением данной претензии ТФОМС провел медико-экономическую реэкспертизу случаев оказания медицинской помощи пациентам, в отношении которых были выявлены нарушения. По результатам данной реэкспертизы ТФОМС составлен акт, в котором фонд признал правильной и обоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой компанией за нарушение учреждением договора. Кроме того, ТФОМС выявлено неверное определение размера штрафа страховой компанией в отношении одного из пациентов. Не согласившись с названными выводами, учреждение подписало указанный акт реэкспертизы с протоколом разногласий. ТФОМС уведомил учреждение, что его разногласия не приняты. На основании акта реэкспертизы и по итогам рассмотрения претензии учреждения ТФОМС было вынесено решение, в котором фонд признал правильной и обоснованной определенную страховой компанией сумму взаиморасчета по трем случаям оказания медицинской помощи согласно акту первоначальной медико-экономической экспертизы и признал обоснованным, но неполным определение штрафа по одному случаю согласно акту реэкспертизы.
Поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным решения в части этих пунктов. Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в полном объеме, апелляционная коллегия также не нашла правовых оснований для отмены решения суда (см. Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 ноября 2014 г. по делу N А05-6444/2014).
