Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 43
1. Глава 10 настоящего федерального закона посвящена организации персонифицированного учета в сфере ОМС.
В комментируемой статье дается определение персонифицированного учета, который является неотъемлемым элементом любой системы обязательного страхования.
Для сравнения отметим, что Федеральный закон от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" полностью посвящен правовым основам и принципам организации индивидуального (персонифицированного) учета сведений о гражданах, на которых распространяется действие законодательства РФ об обязательном пенсионном страховании. Согласно данному нормативному акту на каждого застрахованного гражданина заводится индивидуальный лицевой счет застрахованного лица. Если сравнить положения о персонифицированном учете и в сфере обязательного медицинского, и в сфере обязательного пенсионного страхования, то можно сделать вывод, что между ними имеется очевидное сходство <103>.
--------------------------------
<103> См.: Корнеева О.И. Персонифицированный учет в Федеральных законах "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации": аналитический обзор // Медицинское право. 2016. N 2. С. 50 - 55.
Персонифицированный учет в сфере ОМС представляет собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС (о базовой и территориальной программах ОМС см. комментарий к ст. ст. 35 и 36).
Как и любой учет, персонифицированный учет в сфере ОМС подразумевает проведение сбора, систематизации и хранения сведений:
- под сбором понимается деятельность, направленная на получение информации о застрахованных лицах (получение документов, истребование информации и т.д.);
- обработка - деятельность, направленная на анализ информации из разных источников, определение ее подлинности, синхронности (совпадение, точность информации из разных источников), создание прогнозов на основе полученных данных, использование информации для контроля оказанной медицинской помощи и т.д.;
- хранение - деятельность по обеспечению централизованного свода информации в едином источнике с обеспечением условий по поддержанию актуальности такой информации и безопасности (конфиденциальности) данных <104>.
--------------------------------
<104> См.: Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Т.Ю. Грачевой. М., 2017.
При осуществлении указанных действий должны соблюдаться требования ФЗ "О персональных данных", поскольку сведения о застрахованных лицах являются их персональными данными.
Цели ведения персонифицированного учета в сфере ОМС определены в ч. 2 комментируемой статьи, субъекты - в ч. 3, Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 г. N 29н.
Персонифицированный учет ведется путем составления особого единого регистра застрахованных лиц, разделенного на два сегмента - региональный и центральный (сводный регистр застрахованных лиц по всей стране).
2. В ч. 2 комментируемой статьи названы три основные цели, которым служит система персонифицированного учета.
Первой целью является создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствующем объеме и надлежащего качества.
Пример. А.М. Кучук обратилась в Конституционный Суд РФ и просила признать не соответствующими Конституции РФ отдельные положения комментируемого Закона и ФЗ "О персональных данных", в том числе ч. 1 настоящей статьи, определяющую персонифицированный учет в сфере ОМС как организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС. Как следует из представленных материалов, решением суда общей юрисдикции, вступившим в законную силу, А.М. Кучук было отказано в удовлетворении заявления о признании права на получение бумажных страховых полисов ОМС без штрихового кодирования. По мнению заявительницы, законодательное требование об использовании страхового полиса единого образца, на который наносится штриховой код, нарушает право граждан православного вероисповедания на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, на неприкосновенность частной жизни.
Конституционный Суд РФ, изучив представленные материалы, не нашел оснований для принятия данной жалобы к рассмотрению. По мнению суда, оспариваемые заявительницей положения комментируемого Закона и ФЗ "О персональных данных", устанавливающие порядок сбора, обработки, передачи и хранения персональных данных при ведении персонифицированного учета в системе ОМС, направлены на обеспечение и защиту прав субъектов персональных данных, на создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи и не регламентируют вопросы нанесения на полис ОМС штрих-кода, а также стандарты автоматической идентификации (штрихового кодирования), с которыми А.М. Кучук связывает нарушение своих прав как лица православного вероисповедания, а потому не могут считаться нарушающими права граждан в указанном заявительницей аспекте (см. Определение Конституционного Суда РФ от 20 ноября 2014 г. N 2631-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Кучук Аллы Михайловны на нарушение ее конституционных прав положениями ст. ст. 43, 44 и 45 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. ст. 2, 5 и 10 Федерального закона "О персональных данных").
Второй целью ведения персонифицированного учета является создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС.
Использование финансовых средств контролируется ФФОМС на основе обобщения сведений персонифицированного учета, поступающих из регионов. Единый регистр, в котором содержатся сведения о медицинской помощи, оказанной каждому застрахованному лицу за истекший период, позволяет не только хранить такую информацию, но и анализировать ее. При наличии сомнений в целесообразности и обоснованности использования средств ОМС проводятся необходимые проверки.
Процедура осуществления контроля ФФОМС за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС определяется Порядком осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования (утв. Приказом ФФОМС от 19 декабря 2013 г. N 260). Контроль нацелен на предупреждение и выявление нарушений норм законодательства об ОМС, а также принятие мер по устранению нарушений в случае их выявления.
Третьей целью персонифицированного учета названо определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС.
Потребности в необходимых объемах медицинской помощи могут определяться на основании данных, полученных путем обобщения информации персонифицированного учета за предыдущие годы (год). В системе персонифицированного учета отражаются сведения о видах, условиях, сроках и объемах оказанной медицинской помощи, ее стоимости, о медицинских услугах, оказанных каждому застрахованному лицу.
Указанные сведения позволяют учесть реальные потребности в объемах медицинской помощи, в том числе в лекарственных препаратах, при разработках программ ОМС, а также при определении стоимости программ и формировании бюджета.
Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. N 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов. Указанная Программа устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи (подробнее о базовой программе ОМС см. комментарий к ст. 35).
Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС (подробнее о территориальной программе ОМС см. комментарий к ст. 36).
Таким образом, персонифицированный учет осуществляется для сбора не любой информации о застрахованных лицах, а только той, которая позволяет идентифицировать данное лицо и отличить его от иных лиц, и содержит информацию, связанную с получением таким лицом медицинской помощи в рамках программ ОМС (т.е. законодатель устанавливает пределы для сбора такой информации). Такая информация позволяет прежде всего определить потребность в медицинской помощи в том или ином регионе (районе) по видам такой помощи и заболеваниям, прогнозировать потребность в медицинской помощи в будущем (т.е. проводить анализ заболеваемости). На основе данных персонифицированного учета в том числе осуществляется расчет потребности в объемах медицинской помощи путем установления нормативов такой помощи в программах ОМС в расчете на 1 человека.
3. Субъекты, осуществляющие персонифицированный учет, сбор, обработку, передачу и хранение сведений, определены в ч. 3 комментируемой статьи - ими являются:
- ФФОМС (см. комментарий к ст. ст. 12, 33);
- ТФОМС (см. комментарий к ст. ст. 13, 34);
- федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальные органы. Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 250-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование" в ч. 3 комментируемого Закона были внесены изменения. Вместо Пенсионного фонда РФ и его территориальных органов полномочиями по персонифицированному учету с 1 января 2017 г. наделены Федеральная налоговая служба России и ее территориальные органы;
- страховые медицинские организации (см. комментарий к ст. 14);
- медицинские организации (см. комментарий к ст. 15);
- страхователи для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными комментируемым Законом, - ими являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, и организации, определенные Правительством РФ (см. п. 5 комментария к ст. 11).
4. С вступлением в силу Федерального закона от 29 июля 2018 г. N 268-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу абзаца одиннадцатого части второй статьи 16 Федерального закона "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" была признана утратившей силу ч. 4 комментируемой статьи. В ней содержалась норма об осуществлении информационного взаимодействия со страхователями для неработающих граждан, с ФНС России и ее территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями для целей персонифицированного учета ФФОМС и ТФОМС. Упразднение указанной нормы в комментируемой статье взаимоувязано с изменениями, которые были внесены в Федеральный закон от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования".
5. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС должен быть установлен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с указанием ч. 5 настоящей статьи. Такой порядок был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС определяет следующие правила относительно ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в системе ОМС:
- организацию персонифицированного учета в сфере ОМС;
- ведение единого регистра застрахованных лиц;
- ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;
- технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере ОМС.
Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц.
В регистре содержатся следующие сведения о застрахованных лицах: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность, место жительства, место регистрации, дата регистрации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), номер полиса ОМС застрахованного лица, данные о выбранной им страховой медицинской организации, дата регистрации в качестве застрахованного лица и его статус (подробнее см. п. 2 комментария к ст. 44).
Кроме того, в едином регистре содержатся персонифицированные сведения о медицинской помощи, оказанной каждому из застрахованных лиц, а именно:
- номер полиса ОМС застрахованного лица;
- медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
- виды, условия, сроки, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи;
- диагноз;
- профиль оказания медицинской помощи;
- медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
- примененные стандарты медицинской помощи;
- специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
- результат обращения за медицинской помощью;
- результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (подробнее см. п. 4 комментария к ст. 44).
Сведения из единого регистра о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут быть предоставлены как в письменной, так и в электронной форме.
Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет ТФОМС на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.
