Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 45
1. Комментируемая статья посвящена полису ОМС и содержит легальное определение данного документа. Также из комментируемой нормы следует, что полис ОМС должен отвечать единым требованиям, установленным Правилами ОМС.
2. Легальное определение полиса ОМС приведено в ч. 1 комментируемой статьи, в соответствии с которой полис ОМС - это документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Из данного определения можно вывести следующие признаки полиса ОМС:
1) является документом;
2) удостоверяет право застрахованного лица;
3) удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС;
4) имеет всероссийскую сферу действия.
2.1. Первый признак, выводимый из определения полиса ОМС, указанного в ч. 1 комментируемой статьи, - это то, что полис является документом.
Согласно словарному определению документ - это деловая бумага, служащая доказательством чего-либо, подтверждающая право на что-либо <109>.
--------------------------------
<109> См.: Большой толковый словарь русского языка / гл. ред. С.А. Кузнецов. 2014 // Грамота.ру. URL: http://gramota.ru/slovari/info/bts/ (дата обращения: 15 октября 2020 г.).
В соответствии с абз. 3 ст. 1 Федерального закона от 29 декабря 1994 г. N 77-ФЗ "Об обязательном экземпляре документов" документ - это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения (определение для целей указанного Закона).
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 15489-1-2007 "Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Управление документами. Общие требования" (утв. Приказом Ростехрегулирования от 12 марта 2007 г. N 28-ст) определяет документ как зафиксированную на материальном носителе идентифицируемую информацию, созданную, полученную и сохраняемую организацией или физическим лицом в качестве доказательства при подтверждении правовых обязательств или деловой деятельности.
До 2011 года на территории РФ существовали несколько форматов полисов ОМС в зависимости от страховой медицинской организации, каждая из которых предлагала свой бланк, размер и текстовое содержание полиса ОМС.
В соответствии с Концепцией информатизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 2000 - 2005 годы, утв. правлением ФФОМС 26 апреля 2000 г. (письмо ФФОМС от 13 июля 2000 г. N 3339/91-и), в качестве основных направлений совершенствования системы учета застрахованных были обозначены переход к организации учета застрахованных по адресно-территориальному принципу (по месту жительства) при сохранении системы страхования по территориально-производственному принципу (как это определено в Законе об ОМС 1991 г.); использование единой системы нумерации полисов ОМС.
Таким образом, к моменту вступления в силу комментируемого Закона отсутствовала единая форма полиса ОМС, существовала лишь единая система нумерации полисов ОМС на территории России.
Согласно ч. 2 ст. 51 комментируемого Закона полис старого образца был приравнен к новому полису ОМС и является действительным до замены такого полиса на полис ОМС единого образца. При этом:
- срок замены полисов ОМС, выданных до 1 мая 2011 года, на полисы ОМС единого образца законодательством не установлен;
- полисы ОМС, выданные до 1 января 2011 г. (то есть полисы старого образца), остаются у застрахованных лиц и изъятию не подлежат;
- полисы ОМС старого образца, у которых закончился срок действия, являются действующими вплоть до их замены на полисы ОМС единого образца.
Новый полис ОМС - полис единого образца, введение которого предусматривалось комментируемым Законом, начал выдаваться с 1 мая 2011 г. Как документ (носитель информации) полис ОМС должен быть выполнен в определенной форме. Для полисов ОМС в данный момент возможны две формы исполнения: бумажная форма и электронная форма.
Полис в форме универсальной электронной карты не может применяться с момента вступления в силу действующей редакции Правил ОМС - 28 февраля 2019 г., поскольку возможность применения такой формы была в них исключена.
Согласно п. 21 ранее действовавших Правил ОМС в субъектах РФ, где осуществляется использование универсальной электронной карты, полис ОМС мог быть обеспечен федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". С 2017 г. универсальные электронные карты не выдаются (п. 2 ст. 4 Федерального закона от 28 декабря 2016 г. N 471-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации"). При этом не могут применяться ранее выпущенные разъяснения ФФОМС о принятии полисов ОМС в форме универсальных электронных карт (например, письмо ФФОМС от 18 февраля 2016 г. N 1228/91/и "О недопустимости отказа в оказании медицинской помощи застрахованным лицам с универсальной электронной картой", письмо ФФОМС от 1 июля 2014 г. N 3244/91-и "О недопустимости отказа в оказании медицинской помощи застрахованным лицам с универсальной электронной картой").
Бумажная форма полиса ОМС.
Полис ОМС единого образца в бумажной форме начал выпускаться с 1 мая 2011 г. Он изготавливается в виде отпечатанного на бланке формата А5 (148 x 210 мм) документа голубого цвета. ФФОМС направлено письмо от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и "О бланке бумажного полиса обязательного медицинского страхования".
Срок действия полиса для застрахованных лиц зависит от вида застрахованных лиц:
1) для граждан России срок действия полиса не ограничивался и не ограничивается (выдается на всю жизнь);
2) постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства (то есть имеющим вид на жительство) выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. Такой же срок предусмотрен и для беженцев, но не более срока пребывания в России;
3) временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства (то есть имеющим разрешение на временное проживание) выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание;
4) временно пребывающим в РФ трудящимся государств - членов Евразийского экономического союза (лицам, указанным в п. 4 приложения N 30 к Договору о Евразийском экономическом союзе, подписанному в г. Астане 29 мая 2014 г.) выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора. При этом временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Евразийской экономической комиссии, должностных лиц и сотрудников органов Евразийского экономического союза, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
Бланк полиса двусторонний: на лицевой стороне содержатся сведения о застрахованном лице и иные сведения, заверенные подписью застрахованного:
- номер полиса;
- фамилия, имя, отчество застрахованного, его пол и дата рождения;
- срок действия полиса;
- уникальный двумерный штрихкод (в штрихкоде шифруются номер полиса, фамилия, имя, отчество (при наличии), пол застрахованного лица, дата рождения, место рождения, срок действия полиса).
На обратной стороне полиса ОМС указываются:
- наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
- дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации;
- фамилия (полностью), имя, отчество (при наличии) (инициалы) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя страховой медицинской организации (при этом полномочие должно оформляться в порядке ст. ст. 185, 185.1 ГК РФ);
- подпись представителя сотрудника страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя страховой медицинской организации;
- печать страховой медицинской организации.
При этом указанные на обратной стороне данные, касающиеся страховой медицинской организации, повторяются 10 раз, что означает возможность для застрахованного лица выбрать, а затем поменять страховую организацию 10 раз (включительно) без замены бланка полиса ОМС. Порядок замены полиса ОМС (как и выдачи) указан в ст. 46 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. 46).
Бумажный полис не предусматривает наличие фотографии застрахованного лица.
Электронный полис ОМС.
Полис ОМС единого образца в электронной форме также начал выпускаться с 1 мая 2011 г. Электронный полис ОМС изготавливается в виде пластиковой карты в трехцветном исполнении на фабрике АО "Гознак".
Так же как и бумажный полис, электронный полис ОМС двусторонний. На лицевой стороне электронного полиса содержится номер полиса.
Оборотная сторона электронного полиса ОМС содержит следующие сведения и персональные данные застрахованного лица:
- фамилию, имя, отчество (при наличии);
- пол;
- дату рождения;
- срок действия полиса (для граждан РФ не проставляется);
- подпись застрахованного лица;
- фотографию застрахованного лица (для застрахованных лиц в возрасте 14 лет и старше).
Действующими нормативными актами в сфере ОМС не предусмотрена возможность выдачи электронного страхового полиса ОМС для иностранных граждан и лиц без гражданства.
Электронный полис обеспечивает возможность размещения электронного страхового приложения. К электронному страховому приложению предъявляются следующие требования:
1) электронное страховое приложение должно обеспечивать авторизованный доступ застрахованного лица к получению услуг в сфере ОМС;
2) электронное страховое приложение должно обеспечивать функции по однократной записи в чип-модуль неизменяемых данных, а также функции по записи в чип-модуль изменяемых (дополняемых) данных;
3) к неизменяемым данным отнесены: номер полиса; фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; СНИЛС (для детей, являющихся гражданами РФ, в возрасте до 14 лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии; однако, как уже указывалось, согласно действующей редакции Правил ОМС электронный полис ОМС иностранным гражданам и лицам без гражданства не выдается); срок действия полиса;
4) к изменяемым (дополняемым) данным отнесены: ОГРН страховой медицинской организации; код субъекта РФ, на территории которого застрахован гражданин, по ОКАТО; дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации.
Как и бумажный полис ОМС, электронное страховое приложение должно обеспечивать возможность хранения сведений не менее чем о 10 случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.
Электронное медицинское приложение обеспечивает хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи в соответствии с законодательством РФ.
2.2. Второй признак полиса ОМС связан с тем, что полис ОМС лишь удостоверяет право застрахованного лица. Сказанное означает, что отсутствие полиса ОМС у застрахованного лица не лишает его права на получение бесплатной медицинской помощи. Роль полиса - удостоверить право такого лица на получение указанной медицинской помощи. При этом, если в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства у медицинских организаций, к которым они обращаются за получением медицинской помощи, могут возникнуть определенные сомнения в наличии права на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС (поскольку лишь некоторые категории иностранцев и лиц без гражданства обладают таким правом), то соответствующее право гражданина РФ основано на законе, и он обладает им в силу своего гражданства (см. комментарий к ст. 10).
Данный вывод вытекает в том числе и из ряда актов толкования. Так, в письме Минздрава России от 17 ноября 2016 г. N 17-8/3102029-49381 "Об отказе от полиса обязательного медицинского страхования" указывается, что, несмотря на отказ от полиса ОМС, за застрахованным лицом сохраняется право бесплатного медицинского обслуживания в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС по всей Российской Федерации.
В письме ФФОМС от 23 мая 2016 г. 4529/91/и "О недопустимости отказа в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса обязательного медицинского страхования" сказано также, что до получения полиса ОМС новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя.
Таким образом, полис ОМС может лишь подтверждать право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи, но не устанавливает такое право.
Указанное не отменяет обязанности застрахованного лица в соответствии с ч. 2 ст. 16 комментируемого Закона предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Наличие полиса ОМС у застрахованного лица подтверждает уплату страхователем за него страховых взносов на ОМС. Непредъявление полиса застрахованным лицом (отсутствие у него полиса ОМС) может повлечь неперечисление медицинской организации денежных средств за оказанную ему медицинскую помощь.
Согласно п. п. 142 и 143 Правил ОМС при оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях, предусмотренных комментируемым Законом, медицинская организация направляет ходатайство в ТФОМС для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по ОМС. Сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи после идентификации застрахованного лица.
Указанное между тем не опровергает вывода о правоподтверждающем, а не правоустанавливающем характере полиса ОМС. Об этом свидетельствует и сложившаяся практика - при обращении за медицинской помощью застрахованные лица могут предъявить не оригинал полиса ОМС, а его светокопию.
2.3. Третий признак полиса ОМС, который можно выделить из его легального определения, - это то, что полисом ОМС удостоверяется право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС (см. комментарий к ст. 35). Таким образом, полис ОМС единого образца можно назвать федеральным полисом ОМС, выдача же территориальных полисов ОМС законодательством не предусмотрена.
В то же время наряду с базовой программой ОМС действуют территориальные программы ОМС (см. комментарий к ст. 36), в которых полномочия страховщика осуществляют в полном объеме ТФОМС (см. комментарий к ст. 13). ТФОМС заключает со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность на территории субъекта РФ, договоры о финансовом обеспечении ОМС, в соответствии с которыми страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 комментируемого Закона). В свою очередь, страховые медицинские организации заключают с медицинскими организациями, осуществляющими деятельность на территории субъекта РФ, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 2 ст. 39 комментируемого Закона). Таким образом, застрахованное лицо обладает правом получить медицинскую помощь бесплатно в пределах территориальной программы ОМС на территории того субъекта РФ, в котором ему выдан полис.
Пример. ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" обратилось с иском к ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Поводом к обращению в суд послужило, что ответчик указывал на превышение объема финансовых средств, выделенных для истца на 2013 год, в связи с чем отказался возмещать затраты на медицинскую помощь.
Удовлетворяя требования истца, суды первой и апелляционной инстанций исходили в том числе из того, что в соответствии с положениями ч. 1 ст. 45 комментируемого Закона полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принимал на себя обязанности по оплате истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС в соответствии со ст. 37 комментируемого Закона реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Медицинские услуги сверх установленного объема медицинской помощи были оказаны истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному с ответчиком.
Поскольку медицинская помощь была оказана медицинской организацией гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и заключенного договора, суды пришли к выводу об удовлетворении заявленных требований (более подробно см. Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 18 сентября 2015 г. N 10АП-8948/2015 по делу N А41-29567/15).
Ранее уже приводилась ссылка на письмо Минздрава России от 17 ноября 2016 г. N 17-8/3102029-49381 "Об отказе от полиса обязательного медицинского страхования". В данном акте толкования прямо указывается на сохранение права бесплатного медицинского обслуживания в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, на всей территории РФ, даже при отсутствии полиса ОМС. Такой вывод правомерен еще и потому, что застрахованное лицо является застрахованным (учтенным) даже при отсутствии у него полиса ОМС. Взаимоотношения же ТФОМС между собой определены в ч. 8 ст. 34 комментируемого Закона.
2.4. Последний выделяемый признак полиса ОМС - всероссийский характер его действия.
Данный признак означает, что полис ОМС действует на всей территории России, независимо от места его выдачи, то есть применимость полиса не связана с местом учета застрахованного лица. Как было отмечено выше, в пределах территориальной программы ОМС застрахованное лицо может получить медицинскую помощь бесплатно на территории того субъекта РФ, в котором выдан полис; однако на территории всей Российской Федерации по полису ОМС ему должна быть оказана медицинская помощь бесплатно в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Взаимоотношения ТФОМС между собой при межтерриториальных расчетах определяются рядом положений раздела X Правил ОМС. В частности, ТФОМС осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой ОМС, за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС.
