Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
Комментарий к статье 47
1. Комментируемая статья касается двух видов взаимодействия медицинских организаций при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам: с ТФОМС и страховой медицинской организацией. При этом отношения между указанными субъектами значительно различаются: между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями складываются договорные отношения на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а между медицинскими организациями и ТФОМС отношения основываются на положениях комментируемого Закона.
Часть 1 ст. 43 комментируемого Закона определяет персонифицированный учет в сфере ОМС как организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС.
2. В соответствии с ч. 1 комментируемой статьи медицинские организации обязаны предоставлять в ТФОМС и страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС застрахованному лицу, следующие сведения об оказанной такому лицу медицинской помощи:
- номер полиса ОМС застрахованного лица;
- сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги;
- виды оказанной медицинской помощи;
- условия оказания медицинской помощи;
- формы оказания медицинской помощи;
- сроки оказания медицинской помощи;
- объемы оказанной медицинской помощи;
- стоимость оказанной медицинской помощи;
- диагноз;
- профиль оказания медицинской помощи;
- сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах;
- примененные стандарты медицинской помощи;
- сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинские услуги;
- результат обращения за медицинской помощью.
Перечисленные сведения позволяют ТФОМС и страховой медицинской организации оценить в дальнейшем в порядке, предусмотренном ст. 40 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 40), правильность, качество и объем оказанной медицинской помощи.
3. Порядок предоставления сведений, указанных выше, определяется на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. N 29н, утвердившего Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.
Сам Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС состоит из двух смысловых частей:
1) часть, относящаяся к организации и ведению единого регистра застрахованных лиц. При этом данная часть также состоит из двух разделов: один относится к ведению регионального сегмента единого реестра застрахованных лиц, а второй - к центральному сегменту единого реестра застрахованных (отдельные аспекты данных правоотношений регулируются в различных статьях комментируемого Закона - ст. ст. 43, 44, 49);
2) часть, относящаяся к ведению персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (данные вопросы регулирует комментируемая статья и ст. 48 настоящего Федерального закона).
Обмен данными между субъектами персонифицированного учета в части передачи сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронной форме по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной подписи в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями по защите персональных данных.
Порядок предоставления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, состоит из 5 этапов.
На первом этапе медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС.
На втором этапе ТФОМС в течение 2 рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. На данном этапе производится:
1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;
2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования. В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, ТФОМС формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц (ведется ФФОМС), где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.
Территория страхования в данном случае понимается как субъект РФ, в котором выдан полис ОМС и действует ТФОМС, заключивший договор о финансовом обеспечении ОМС со страховой медицинской организацией, выдавшей соответствующий полис (см. комментарий к ст. ст. 45, 46);
3) направление в электронном виде результатов указанных действий в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.
На третьем этапе медицинская организация представляет полученные от ТФОМС результаты в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Данное положение полностью воспроизведено в ч. 2 комментируемой статьи.
На четвертом этапе (этапе контроля) страховая медицинская организация осуществляет проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (см. комментарий к ст. 40).
На пятом этапе (этапе обратной связи) страховая медицинская организация полученную информацию передает в медицинские организации и ТФОМС.
4. Части 3 и 6 комментируемой статьи устанавливают требования к хранению копий документов страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. В соответствии с положениями, содержащимися в данных нормах, они распространяются на хранение документов, содержащих сведения, указанные в п. п. 1 - 13 ч. 4 ст. 44 комментируемого Закона, само хранение документов осуществляется на бумажных и электронных носителях, организация хранения подчиняется требованиям правил организации государственного архивного дела.
В соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 22 октября 2004 г. N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации" государственные органы, органы местного самоуправления муниципального района, городского округа и внутригородского района обязаны создавать архивы для хранения, комплектования, учета и использования образовавшихся в процессе их деятельности архивных документов, а организации и граждане вправе создавать архивы в целях хранения образовавшихся в процессе их деятельности архивных документов, в том числе в целях хранения и использования архивных документов, не относящихся к государственной или муниципальной собственности.
Соответственно, страховые медицинские организации и медицинские организации могут либо передавать в архивы копии документов, связанных с ведением персонифицированного учета, либо хранить копии указанных документов сами. При этом организация хранения копий документов будет зависеть от того, к какой части Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС относится копия документа: к части, касающейся организации и ведения единого регистра застрахованных лиц, или к части, относящейся к ведению персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. В первом случае организация хранения зависит от формы документов: такие документы могут иметь бумажную или электронную форму. Во втором случае такие документы имеют только электронную форму, и хранение их копий означает архивирование этих документов (массива данных).
Перечень типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения утвержден Приказом Минкультуры России от 25 августа 2010 г. N 558.
5. Часть 4 комментируемой статьи направлена на регулирование отношений, связанных с защитой персональных данных застрахованных лиц. В соответствии со ст. 44 комментируемого Закона сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.
Правовое регулирование отношений в данной сфере осуществляется на основании ФЗ "О персональных данных". В соответствии с положениями ст. 7 указанного Закона операторы и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом. Согласно ст. 6 этого же Закона согласие застрахованных лиц на обработку персональных данных не требуется.
6. В ч. 5 комментируемой статьи содержатся положения, устанавливающие действия, которые должны совершить страховые медицинские организации в отношении копий документов, указанных в п. п. 1 - 13 ч. 4 ст. 44 комментируемого Закона и перечисленных в п. 1 комментария к настоящей статье, после истечения срока хранения.
Данные копии подлежат уничтожению в соответствии с законодательством РФ на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.
Согласно Основным правилам работы архивов организаций (одобрены решением Коллегии Росархива от 6 февраля 2002 г.) отбор документов на уничтожение и составление на них акта производятся после подготовки описей дел постоянного и временного (свыше 10 лет) хранения за этот период.
