Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 4
1. В комментируемой статье речь идет об основных принципах ОМС как системы правовых, экономических и организационных мер, то есть не следует понимать перечисленные принципы в качестве правовых. Правовые принципы понимаются традиционно следующим образом: "Принципы права - это руководящие идеи, характеризующие содержание права, его сущность и назначение в обществе" <51>. В данном же случае принципы надо понимать как основополагающие первоначала, основные положения, исходные пункты осуществления мер (мероприятий) по ОМС. То, что из данных принципов возможно будет выделить правовые принципы при регулировании ОМС, в значительной степени вторично.
--------------------------------
<51> Теория государства и права. Учебник для юридических вузов и факультетов / под ред. В.М. Корельского и В.Д. Перевалова. М.: Издательская группа ИНФРА-М; НОРМА, 1997. С. 238.
2. Интересно отметить, что ранее действовавший Закон об ОМС 1991 г. принципы медицинского страхования не определял. Не все федеральные законы содержат статьи, в которых устанавливаются принципы той или иной деятельности: установление принципов в законе подчеркивает значение данной сферы общественных отношений.
Исходя из принципов осуществления ОМС, содержащихся в комментируемой статье, можно вывести основные особенности российской системы ОМС. В первую очередь надо отметить, что система ОМС распространяется на всех лиц, находящихся на территории России, а в некоторых случаях и на граждан Российской Федерации, находящихся за границей (данную особенность можно также считать принципом ОМС - "принцип всеобщности"; этот принцип не выделяется в комментируемой статье). Следующая особенность связана с тем, что, несмотря на полный охват системой ОМС всех застрахованных лиц, объем медицинской помощи, предоставляемой при осуществлении ОМС, не является одинаковым. Общее, гарантированное предоставление медицинской помощи определено базовой программой ОМС, а отдельным застрахованным лицам может быть предоставлен больший объем медицинской помощи в рамках ОМС в силу распространения на таких лиц территориальных программ ОМС.
3. Принципы осуществления ОМС являются специальными принципами социального страхования (поскольку ОМС входит в социальное страхование). При этом данные принципы находятся в связи с принципами охраны здоровья (оказания медицинской помощи). Данные выводы основываются на толковании ст. 2 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 2). Важно отметить, что принципы охраны здоровья, исходя из той же ст. 2 комментируемого Закона, должны иметь приоритет перед принципами социального страхования.
3.1. ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в ст. 4 устанавливает 9 принципов охраны здоровья:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
3.2. ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" в ст. 4 также содержит 9 принципов осуществления обязательного социального страхования:
1) устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, которая обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;
2) всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;
3) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;
4) государственное регулирование системы обязательного социального страхования;
5) паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;
6) обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
7) ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;
8) обеспечение надзора и общественного контроля;
9) автономность финансовой системы обязательного социального страхования.
3.3. Анализ комментируемой статьи следует проводить на основании перечисленных принципов, указанных в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", и с их учетом.
Как видно, количество принципов, приведенных в указанных законах, больше, чем в комментируемом Законе. При этом последние почти дословно воспроизводят 1-й, 6-й и 7-й принципы охраны здоровья граждан, приведенные в ст. 4 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", и 1-й, 3-й и 5-й принципы осуществления обязательного социального страхования, содержащиеся в ст. 4 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".
3.4. Многими исследователями отмечается, что медицинская помощь, оказываемая в рамках ОМС, - это эквивалент страховой выплаты, производимой в натуральной форме через систему здравоохранения.
В связи с этим выделяют две модели оказания медицинских услуг:
1) модель Бевериджа, которая подразумевает организацию системы здравоохранения на основании финансирования из государственного бюджета (всеобщее государственное обслуживание);
2) модель Бисмарка, когда система здравоохранения основывается на обязательном социальном страховании.
Как правило, отмечают, что модель Бевериджа основывается на признании государственной ответственности за жизни граждан (принцип социального государства). Модель Бисмарка строится на принципе социальной солидарности и ответственности государства за финансовую устойчивость ОМС <52>. Два указанных принципа модели Бисмарка являются основными принципами, указанными в комментируемой статье.
--------------------------------
<52> Данные модели организации систем здравоохранения также справедливы для социальных выплат, в том числе пенсий.
Примечательно также, что в России имеются предпосылки для существования любой из моделей оказания медицинских услуг. С одной стороны, ч. 1 ст. 7 Конституции РФ провозглашает, что "Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. С другой стороны, наличие ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" и комментируемого Закона позволяют говорить о реализации в России модели Бисмарка.
4. Первый принцип, указанный в комментируемой статье (п. 1), является важнейшим принципом, поскольку весь смысл ОМС заключается в предоставлении (гарантировании) бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах, указанных в программах ОМС.
Данный принцип означает, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь. Бесплатность в данном контексте (как следует из содержания данного принципа) не является абсолютной, то есть не означает, что за оказанную помощь никто не платит. Бесплатность медицинской помощи понимается лишь относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказания ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС. Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица в рамках программ ОМС.
Еще раз подчеркнем: сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна - медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (оплата электроэнергии, водоснабжения, отопления, административно-технического персонала медицинской организации), должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за медицинскую помощь не само застрахованное лицо и не из собственных средств.
Здесь применяется не указанный в тексте комментируемой нормы принцип общественной солидарности (принцип солидарности), выделяемый многими специалистами, в том числе практиками. Применительно к медицинскому страхованию данный принцип означает, что лицо, нуждающееся в медицинской помощи, не должно нести имущественной нагрузки в связи с этим. В этой ситуации оплата уже произведена до обращения за медицинской помощью.
Верно также говорить, что бесплатность оказываемой медицинской помощи застрахованным лицам обеспечивается платой медицинским организациям со стороны страховщика (ФФОМС).
Значимость данного принципа видна при анализе судебной практики.
Пример. В решении Арбитражного суда Свердловской области от 20 августа 2014 г. по делу N А60-22215/14 судом приведен следующий довод: "...исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение (городская инфекционная больница) не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2013 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является".
Имеются и иные аналогичные судебные акты: например, решение Арбитражного суда Свердловской области от 26 ноября 2014 г. по делу N А60-34749/2014, Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 апреля 2017 г. N 13АП-6554/2017 г. по делу N А56-56150/2016.
5. Второй принцип, приведенный в п. 2 комментируемой статьи, посвящен такому важному показателю отношений по ОМС, как устойчивость финансовой системы ОМС.
Данный принцип нельзя рассматривать через принципы финансовой устойчивости, приводимые для иных страховщиков в соответствии с п. 1 ст. 25 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ". В данной норме, в частности, указано, что гарантиями обеспечения финансовой устойчивости и платежеспособности страховщика являются экономически обоснованные страховые тарифы; сформированные страховые резервы; средства страховых резервов, достаточные для исполнения обязательств по страхованию, сострахованию, перестрахованию, взаимному страхованию; собственные средства (капитал); перестрахование.
Страховщиком в ОМС является ФФОМС. Правовой статус ФФОМС определяется, во-первых, комментируемым Законом, во-вторых, Уставом ФФОМС. Устойчивость финансовой системы ОМС связана с такими понятиями, как финансовое положение страховщика и его платежеспособность.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 комментируемого Закона, п. 8 Устава ФФОМС фонд обязательного медицинского страхования аккумулирует средства ОМС, управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.
Доходы бюджета ФФОМС обеспечиваются в основном поступлением страховых взносов на ОМС работающего населения и страховых взносов на ОМС неработающего населения. Имущество же ФФОМС находится в собственности государства. Рассматриваемый принцип обеспечивается за счет соблюдения третьего принципа, указанного в комментируемой статье.
6. Третий принцип, содержащийся в комментируемой статье (п. 3), определяет два постулата системы ОМС:
1) обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
2) определение размеров страховых взносов федеральными законами.
Обязательность уплаты страховых взносов, с одной стороны, подчеркивается ст. 11 настоящего Федерального закона (см. комментарий к ст. 11), в которой определяется круг страхователей. С другой стороны, обязательность связана с тем, что не предусмотрено освобождение страхователей от уплаты страховых взносов на ОМС. Данное жесткое правило, безусловно, связано с тем, что основным источником финансирования ОМС являются страховые взносы страхователей. Для обеспечения обязательности уплаты страховых взносов законодательно определены порядок и сроки уплаты страховых взносов на ОМС, а также предусмотрена ответственность за их нарушение (см. комментарий к ст. ст. 22 - 25).
Спорные ситуации, в которых страхователи освобождаются от оплаты страховых взносов на ОМС, на самом деле не являются исключениями из данного принципа. Например, индивидуальные предприниматели, являясь одновременно и застрахованными лицами, и страхователями во время нахождения их в отпуске по уходу за ребенком до достижения им установленного законом возраста, не платят страховые взносы на ОМС. В данной ситуации, будучи одним субъектом права - физическим лицом, такие лица сталкиваются с конкуренцией норм, касающихся страхователей и застрахованных лиц. В то же время, поскольку система ОМС направлена на обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, то нормы, относящиеся к указанным гражданам как к застрахованным лицам, будут иметь приоритет. Поэтому с точки зрения комментируемого Закона такие застрахованные лица, которые фактически предпринимательскую или профессиональную деятельность не осуществляют, вообще не могут рассматриваться в качестве страхователей (см. Апелляционное определение Астраханского областного суда от 17 июля 2013 г. по делу N 33-2151/2013).
Поскольку за нарушение порядка и сроков уплаты страховых взносов установлена ответственность, то и размер страховых взносов (страховой тариф) должен быть определен законом. В настоящее время размер страховых взносов на ОМС устанавливается ст. ст. 425 и 426, 427, 430 НК РФ (см. также п. 5 комментария к ст. 3).
7. Четвертый принцип, указанный в п. 4 комментируемой статьи, касается государственной гарантии исполнения обязательств ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения ФФОМС.
Данный принцип находится во взаимосвязи с третьим принципом, указанным в комментируемой статье. В определенной степени его можно считать аналогом перестрахования для ситуаций, когда рассматривается финансовая устойчивость страховщиков по Закону РФ "Об организации страхового дела в РФ". Смысл этого принципа заключается в том, что государство гарантирует, что права застрахованных лиц по получению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (см. комментарий к ст. 35) будут соблюдены. Это значит, что медицинская помощь для застрахованных лиц останется бесплатной даже в том случае, если страховщик по ОМС - ФФОМС в силу своего финансового положения не сможет произвести оплату такой помощи в адрес медицинских организаций.
Отчасти этот принцип связан со ст. 7 Конституции РФ, а также с тем, что имущество ФФОМС находится в федеральной собственности, а ФФОМС наделяется лишь правом оперативного управления этим имуществом.
Кроме того, на реализацию данного принципа направлено положение п. 2 ст. 20 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", в котором говорится, что выпадающие доходы бюджетов государственных внебюджетных фондов в связи с применением тарифов страховых взносов, установленных ст. ст. 426 и 427 НК РФ, компенсируются за счет межбюджетных трансфертов.
8. Пятый принцип, указанный в п. 5 комментируемой статьи, касается создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. Данный принцип проявляется в положениях главы 9 (которой определяются контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС), ч. 1, 12.2, 12.3, 12.4 ст. 51 (которыми устанавливаются условия расширения доступности оказываемой медицинской помощи путем предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам) комментируемого Закона.
В основном рассматриваемый принцип развивается и обосновывается в нормативных актах законодательства об охране здоровья, в частности ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", и подзаконных актах, касающихся охраны здоровья.
Так, принцип, указанный в п. 5 комментируемой статьи, находит свое отражение в ст. 10 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", в которой указывается, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с указанным Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью;
9) оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья.
В развитие ст. 10 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" принимаются:
- порядки оказания медицинской помощи (которыми устанавливаются правила оказания медицинской помощи);
- стандарты медицинской помощи, которые являются нормативными документами Минздрава России, разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния);
- критерии качества медицинской помощи, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
Доступность медицинской помощи также определяется исходя из критериев базовой программы ОМС или территориальной программы ОМС <53>, принимаемой соответствующим субъектом РФ.
--------------------------------
<53> См., например: приложение N 8 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства Свердловской области от 25 декабря 2019 г. N 994-ПП.
9. Шестой принцип, указанный в п. 6 комментируемой статьи, устанавливает равное представительство субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.
Субъектами ОМС в соответствии с ч. 1 ст. 9 комментируемого Закона являются ФФОМС, страхователи и застрахованные лица. Участниками ОМС согласно ч. 2 ст. 9 выступают ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Обычно органы управления ОМС отождествляют с органами управления ФФОМС. Такой подход является верным, но неточным, поскольку паритетность прослеживается не только в формировании органов управления ФФОМС, что будет показано далее.
Рассмотрим реализацию данного принципа при формировании органов управления фондов ОМС:
1) паритетность управления в ФФОМС.
В соответствии с ч. 2 ст. 33 комментируемого Закона органами управления ФФОМС являются правление и председатель.
Согласно ч. 3 ст. 33 комментируемого Закона правление является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности ФФОМС и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. В его состав входят 11 человек. Руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти (Минздрава России) и председатель ФФОМС входят в состав правления ФФОМС по должности. Состав правления ФФОМС утверждается Правительством РФ по представлению министра здравоохранения РФ (ч. 4 ст. 33 комментируемого Закона).
При этом в соответствии с ч. 6 ст. 33 комментируемого Закона в состав правления ФФОМС могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При включении в состав правления ФФОМС представителей общероссийских объединений работодателей и общероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления ФФОМС на паритетных началах, что означает равное присутствие представителей от каждого субъекта, представленного в правлении ФФОМС;
2) паритетность управления в ТФОМС.
Несмотря на то что в ст. 34 комментируемого Закона, а также в Типовом положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования не говорится о возможности включения в правление ТФОМС представителей субъектов ОМС и участников ОМС, субъекты Российской Федерации при принятии нормативных актов о ТФОМС вправе предусмотреть такое положение. Например, распоряжением Правительства Свердловской области от 23 июня 2016 г. N 567-РП были внесены изменения в распоряжение Правительства Свердловской области от 23 августа 2011 г. N 1517-РП, которым персональный состав ТФОМС Свердловской области был определен из представителей субъектов ОМС и участников ОМС на паритетных началах.
Примечательно, что паритетность в управлении ОМС проявляется не только в органах управления ОМС. Так, в соответствии с ч. 2 ст. 30 комментируемого Закона тарифы на ОМС устанавливаются тарифными соглашениями, в заключении которых участвуют:
- орган исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ;
- ТФОМС субъекта РФ;
- страховые медицинские организации;
- медицинские профессиональные некоммерческие организации, созданные в соответствии со ст. 76 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ";
- профессиональные союзы медицинских работников или их объединения (ассоциации), включенные в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС соответствующего субъекта РФ.
Кроме того, о паритетности говорится в ч. 9 ст. 36 комментируемого Закона, в которой сказано, что для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в которой участвуют те же субъекты и представители, что и в разработке тарифных соглашений в субъектах РФ.
Таким образом, принцип, указанный в п. 6 комментируемой статьи, допустимо толковать расширительно.
10. В комментируемой статье не учтены следующие принципы организации системы ОМС:
1) всеобщий характер программ ОМС, о данном принципе говорилось в п. 2 комментария к ст. 4;
2) некоммерческий характер ОМС. Данный принцип означает, что система ОМС в России создана не для извлечения прибыли лицами, участвующими в операциях ОМС. Некоммерческий характер ОМС следует из того, что средства ОМС принадлежат Российской Федерации, а само государство не является субъектом предпринимательской деятельности;
3) социальная справедливость ОМС. Данный принцип проявляется в том, что, несмотря на всеобщий характер программ ОМС и потенциальную обеспеченность средствами ОМС всех застрахованных лиц, фактически медицинская помощь в рамках ОМС предоставляется лишь тем людям, которые обратились за медицинской помощью и нуждаются в ней.
