В [вписать нужное] нотариальную
контору г. [вписать нужное]
гр. [Ф. И. О.]
прожив. [полный адрес по месту жительства]
Заявление
от отказе на долю в наследстве
Я, гр. [вписать нужное] отказываюсь от причитающейся мне доли на наследство после умершего (умершей) [дата смерти прописью] моего наследодателя [вписать нужное].
Подпись, дата
Удостоверительная подпись нотариуса
